Noticias Médicas: "Tratamiento del Dolor"

"Tratamiento del Dolor"

- Por John Markman, MD, Associate Professor, Department of Neurosurgery and Neurology, University of Rochester School of Medicine and Dentistry -

En algunos casos, tratar la enfermedad subyacente elimina o minimiza el dolor. Por ejemplo, la inmovilización de una fractura o el tratamiento antibiótico para una articulación infectada reducen el dolor. Sin embargo, aun cuando la enfermedad subyacente sea tratada, se requieren medicamentos (analgésicos) para el tratamiento rápido del dolor.

El médico elige el analgésico en función del tipo y la duración del dolor, y sopesando los posibles riesgos y beneficios. La mayor parte de los analgésicos son eficaces para el dolor nociceptivo (debido a lesión de los tejidos), pero no tanto para el dolor neuropático (debido a daño o disfunción de los nervios, la médula espinal o el cerebro), por lo que a menudo se requieren distintos fármacos. Para algunos tipos de dolor, en especial el dolor crónico, son también importantes los tratamientos no farmacológicos.☝¿Sabías qué...?El dolor casi siempre se puede aliviar, al menos parcialmente.Los analgésicos se dividen en tres categorías:

• Analgésicos opiáceos (narcóticos)
• Analgésicos no opiáceos
• Analgésicos secundarios (medicamentos que generalmente se administran para tratar otros problemas, como las convulsiones, pero que a veces alivian el dolor)

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS

Los analgésicos opiáceos (a veces llamados narcóticos) son efectivos para muchos tipos de dolor distintos. Por lo general, son los analgésicos más potentes.

Los opiáceos están relacionados químicamente con la morfina, una sustancia natural que se extrae de las amapolas. Algunos opiáceos se extraen de otras plantas y otros se producen en un laboratorio.

Los opiáceos son la base para el tratamiento de lo siguiente:

• Dolor intenso y de duración relativamente corta (agudo), como el dolor postoperatorio o el dolor producido por quemaduras o fracturas de huesos.

• Dolor crónico debido al cáncer y otros trastornos crónicos que causan dolor neuropático (como la diabetes).

Para estos trastornos se prefiere el tratamiento con opiáceos por su gran efectividad en el control del dolor. Los opiáceos se pueden utilizar para tratar el dolor crónico no debido al cáncer cuando es moderado o intenso y persiste a pesar de otros tratamientos. Los médicos evalúan cuidadosamente a las personas con este tipo de dolor porque a veces se produce un mal uso o abuso de los opiáceos, que pueden causar otros problemas en algunas personas. Por ejemplo, tomar opioides puede aumentar el riesgo de caídas en las personas mayores porque estos fármacos hacen que la persona esté menos alerta. Los opiáceos no son apropiados para todo el mundo.

Los médicos hacen preguntas a las personas afectadas antes de prescribirles estos fármacos, para determinar la probabilidad de que se produzca:

• Mal uso o abuso del fármaco
• Utilización para otros fines (por ejemplo, su venta o su utilización para conciliar el sueño)
• Efectos secundarios debidos al fármaco

Los médicos también explican cuáles son los riesgos y efectos secundarios de este tratamiento y cómo consumirlo y guardarlo correctamente.

La dosis de opiáceos se incrementará gradualmente, por etapas, hasta que se alivie el dolor o no se toleren los efectos secundarios del medicamento. A las personas mayores y a los recién nacidos, como son más sensibles a los efectos de los opiáceos, se les suelen administrar dosis más bajas.

Los opiáceos son más efectivos cuando se toman siguiendo una pauta determinada, sin esperar a que el dolor se haga intenso.

Si la administración del opiáceo solo no ofrece suficiente alivio del dolor, se puede aumentar la dosis o añadir otro fármaco (como un antiinflamatorio no esteroideo, AINE), como en las situaciones siguientes:

• El dolor empeora temporalmente.
• La persona afectada necesita hacer ejercicio y el movimiento aumenta el dolor.
• Se va a cambiar un apósito o vendaje.

En las personas con dolor crónico, el aumento de la dosis de un opiáceo no necesariamente da lugar a un mayor alivio del dolor y puede aumentar el riesgo de efectos secundarios.

Los opiáceos son a menudo más eficaces para el dolor crónico cuando se combinan con analgésicos no opiáceos como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o analgésicos secundarios como la gabapentina (un anticonvulsivo) o antidepresivos tricíclicos. Los analgésicos no opiáceos, como el paracetamol (acetaminofeno), se combinan a veces con opiáceos en un único comprimido.

Generalmente, los médicos monitorizan la respuesta a los opiáceos para determinar si controlan eficazmente el dolor y/o tienen efectos secundarios. Basándose en esta información, el médico determina si es adecuado continuar el tratamiento con opiáceos. A medida que el dolor disminuye, el médico reduce gradualmente la dosis de opiáceo y, siempre que sea posible, suspende su administración y cambia a un analgésico no opiáceo o bien continúa administrando este último (si la persona afectada ya lo tomaba).

Los opiáceos proporcionan alivio a largo plazo solo en algunos casos y, por lo general, el dolor solo se alivia en parte. Algunas personas deciden dejar de tomar opiáceos debido a que el alivio del dolor es insuficiente o porque no pueden tolerar los efectos secundarios.

Efectos secundarios de los opiáceos

Los opiáceos tienen muchos efectos secundarios, que se presentan con mayor probabilidad en presencia de ciertos trastornos, como insuficiencia renal, trastornos hepáticos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), demencia u otros trastornos cerebrales.
Cuando se inicia el tratamiento con opiáceos habitualmente se produce lo siguiente:

• Somnolencia
• Falta de claridad o confusión mentales
• Estreñimiento
• Retención de orina
• Náuseas y vómitos
• Prurito
• Contracción involuntaria de los músculos (llamada mioclonía).

La somnolencia es un efecto secundario frecuente de los opiáceos. Para algunas de las personas que toman opiáceos, la somnolencia disminuye o desaparece en unos días. Si la persona continúa sintiéndose somnolienta se puede cambiar a otro opiáceo, porque el grado de somnolencia causada por diferentes opiáceos varía. En circunstancias excepcionales, se puede administrar un fármaco estimulante (como metilfenidato o modafinil) para contrarrestar la somnolencia. Si se experimenta somnolencia tras la toma de un opiáceo, se debe evitar conducir y es preciso poner mucho cuidado para evitar caídas y accidentes.
El consumo de opiáceos también puede provocar confusión, especialmente en el caso de personas mayores. Los opiáceos aumentan el riesgo de caídas en las personas mayores.
A menudo se produce estreñimiento, sobre todo en las personas mayores. Los laxantes estimulantes, como el sen, previenen o alivian el estreñimiento. Aumentar el consumo de líquidos y de fibra en la dieta también resulta de gran utilidad. A veces son necesarios enemas. Cuando estas medidas no son eficaces, los médicos pueden prescribir un medicamento (como metilnaltrexona) que solo bloquea los efectos de los opiáceos en el estómago y el intestino y no disminuye el alivio del dolor.
La retención de orina puede ser consecuencia del consumo de opiáceos, sobre todo en varones que sufren hiperplasia benigna de próstata. Es beneficioso tratar de orinar por segunda vez después de una breve pausa (vaciamiento doble), o aplicar una suave presión sobre la parte baja del abdomen (el área sobre la vejiga) durante la micción. A veces se utiliza un fármaco que relaja la musculatura de la vejiga (como la tamsulosina).
Las náuseas se producen a veces en personas que sufren dolor y los opiáceos aumentan esta sensación. Para prevenirlas o aliviarlas resultan útiles los fármacos antieméticos administrados en forma de comprimidos, supositorios o inyecciones. Algunos de los más utilizados son la metoclopramida, la hidroxicina y la proclorperazina.
El prurito causado por el consumo de opiáceos se puede aliviar mediante un antihistamínico como difenhidramina, tomado por vía oral o por vía intravenosa.
En la mayoría de las personas, las náuseas y el prurito disminuyen o desaparecen en unos días, pero la remisión del estreñimiento y de la retención de orina suelen producirse mucho más lentamente.
Cuando se toma demasiada cantidad de un opiáceo se pueden producir efectos secundarios graves. Estos efectos secundarios pueden consistir en una peligrosa ralentización de la respiración o incluso el coma. Estos efectos pueden revertirse con naloxona, un antídoto que se administra por vía intravenosa. El personal de enfermería y los familiares que atienden al enfermo deben vigilar la aparición de estos efectos secundarios graves de los opiáceos.
En algunas personas que toman opiáceos repetidamente a lo largo del tiempo se produce tolerancia. 

Estas personas necesitan tomar dosis más elevadas porque su organismo se adapta y por lo tanto no responde tan bien al fármaco. Sin embargo, para la mayoría de las personas, la misma dosis de opiáceo continúa siendo eficaz durante mucho tiempo. A menudo, la necesidad de dosis más altas significa que el trastorno está empeorando y no que se está desarrollando tolerancia.

La dependencia física se desarrolla generalmente en personas que toman opiáceos durante mucho tiempo. Es decir, experimentan síntomas de abstinencia si se interrumpe la administración del fármaco. Los síntomas de abstinencia consisten en escalofríos, cólicos abdominales y una sensación de nerviosismo. Cuando se suspenden los opiáceos después de haberlos usado durante un largo periodo, se debe disminuir gradualmente la dosis para minimizar la aparición de dichos síntomas.
La dependencia física no es lo mismo que la adicción, caracterizada por el ansia de usar el fármaco y su uso compulsivo e incontrolado, a pesar del daño que pueda suponer para el usuario u otras personas. La mayoría de las personas que toman opiáceos para controlar el dolor sin haber experimentado problemas previos de abuso de fármacos no se convierten en adictas a los opiáceos. No obstante, los médicos controlan regularmente a las personas que están tomando analgésicos opioides para detectar signos de adicción.

Administración de opiáceos

Los opiáceos se administran por vía oral siempre que sea posible. Cuando los opiáceos se toman por vía oral, la dosis y el tiempo durante el que se toman se pueden ajustar más fácilmente. Si hay que tomarlos durante mucho tiempo, se administran por vía oral o a través un parche cutáneo. Los opiáceos se administran mediante inyección cuando el dolor aparece de forma repentina o cuando no se pueden tomar por vía oral o a través de un parche transdérmico.

Para quienes necesitan un opiáceo, pero no toleran sus reacciones adversas, es posible administrarlo directamente en el espacio alrededor de la médula espinal a través de una bomba. Mediante este procedimiento se consiguen concentraciones elevadas de fármaco en el cerebro. Para el alivio del dolor a largo plazo se implanta un dispositivo que libera lentamente el opiáceo en el espacio alrededor de la médula espinal.

La morfina, que es el prototipo de estos fármacos, se toma por vía oral o en inyección. La morfina se comercializa en diversas presentaciones (sostenida, controlada y de liberación inmediata) que se toman por vía oral.

Las presentaciones de morfina de liberación inmediata proporcionan alivio de corta duración y se suelen administrar para tratar el dolor agudo.

Las presentaciones de liberación prolongada y de liberación controlada proporcionan alivio durante un periodo de tiempo comprendido entre 8 y 24 horas. Estas formas se utilizan de forma generalizada para tratar el dolor crónico cuando los analgésicos no opiáceos no proporcionan suficiente alivio del dolor.

Los opiáceos de acción rápida se colocan debajo de la lengua (vía sublingual) o entre las encías y la mejilla (vía bucal). Allí, se pueden disolver y se absorben a través de la membrana mucosa que recubre la mejilla o que se encuentra debajo de la lengua. Estas formas no se tragan. Proporcionan alivio muy rápidamente y sólo se utilizan para tipos específicos de dolor producido por un cáncer. Su funcionamiento rápido hace que el riesgo de efectos secundarios sea mayor.

Se necesitan cantidades de dos a tres veces menores en la forma inyectada de morfina que en la forma de liberación inmediata, porque cuando la morfina se toma por vía oral parte de ella se altera químicamente (se metaboliza) en el hígado antes de alcanzar el torrente sanguíneo. Generalmente, la ruta utilizada no varía los efectos del fármaco, a pesar de que para diferentes rutas se utilicen cantidades de morfina distintas. El alivio del dolor es más rápido con la presentación inyectada que con la oral, pero su efecto dura menos.

La morfina se inyecta en una vena (vía intravenosa), en un músculo (vía intramuscular) o bajo la piel (vía subcutánea).

• Intravenosa: el alivio del dolor es casi inmediato, pero no muy duradero.
• Intramuscular: el alivio del dolor no es tan rápido, pero es más duradero. Las inyecciones intramusculares son dolorosas y el alivio del dolor es menos previsible, así que esta ruta no se usa a menudo.
• Subcutánea: el alivio del dolor se produce más lentamente, pero su efecto es el más duradero.

Las inyecciones se aplican a intervalos de algunas horas, pero las inyecciones repetidas acaban resultando molestas. En este caso se suele optar por introducir un catéter en una vena o bajo la piel y conectarlo a una bomba de infusión intravenosa (venoclisis) que suministre la morfina de forma continua. Si es necesario, la infusión constante intravenosa (venoclisis) se complementa con dosis adicionales. A veces se utiliza un dispositivo que permite a la persona liberar el fármaco pulsando un botón. Sin embargo, el médico es quien determina la cantidad de fármaco que se libera y la frecuencia con la que se puede liberar. Esta técnica se llama analgesia controlada por el paciente. La infusión continua intravenosa suele utilizarse en personas con dolor intenso que se presenta después de la cirugía o debido a una enfermedad grave como el cáncer o una crisis por anemia de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis).

ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS

Existe una gran variedad de analgésicos no opiáceos. Suelen ser efectivos para el dolor de leve a moderado. Estos fármacos son a menudo los fármacos preferidos para el tratamiento del dolor. No crean dependencia física ni tolerancia.El ácido acetilsalicílico (aspirina) y el paracetamol (acetaminofeno) se venden sin receta. Otros, como el ibuprofeno, el ketoprofeno (o cetoprofeno) y el naproxeno, se venden sin y con receta médica, esto último generalmente cuando las dosis son más altas, con mayor porcentaje de ingredientes activos que las preparaciones de venta libre.Los analgésicos de venta libre son razonablemente seguros si se toman durante cortos periodos de tiempo, pero sus prospectos aconsejan no tomarlos más de 7 a 10 días para el tratamiento del dolor. Deberá consultarse a un médico si los síntomas empeoran o no desaparecen.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

La mayoría de los analgésicos no opiáceos están catalogados como antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE se usan para tratar el dolor de leve a moderado, y pueden combinarse con opiáceos para tratar el dolor de moderado a intenso. Los AINE no solo alivian el dolor, sino que también pueden reducir la inflamación que a menudo lo acompaña y lo empeora. Sin embargo, para reducir la inflamación, generalmente los AINE se deben tomar en dosis elevadas y durante un periodo de tiempo relativamente largo.Todos los AINE se toman por vía oral. Dos AINE, ketorolaco y diclofenaco, también se pueden administrar mediante inyección en una vena (vía intravenosa) o en el músculo (vía intramuscular). La indometacina puede administrarse en forma de supositorios.Aunque se utilizan mucho, los AINE pueden tener efectos secundarios, a veces graves.

• Problemas en el aparato digestivo: todos los AINE tienden a irritar el estómago y causar malestar digestivo (como pirosis, indigestión, náuseas, hinchazón abdominal, dolor de estómago y episodios de diarrea), úlcera péptica y hemorragia digestiva. Los coxib (inhibidores selectivos de la COX-2), causan menor irritación del estómago y menos hemorragias que otros AINE. Sin embargo, si se toma un coxib y ácido acetilsalicílico (aspirina), estos problemas tienen la misma probabilidad de presentarse. La administración de los AINE junto con alimentos y antiácidos contribuye a la prevención de la irritación estomacal. El fármaco misoprostol suele ser útil en la prevención de la irritación gástrica y de las úlceras pépticas, pero causa otros problemas, como diarrea. Los inhibidores de la bomba de protones (como el omeprazol) y los antagonistas de los receptores H2 de la histamina, como la famotidina, que se utilizan para tratar úlceras pépticas, suelen ser muy útiles para evitar los problemas estomacales debidos al uso de AINE.

• Problemas hemorrágicos: todos los AINE, excepto los coxib, interfieren con la propiedad de agregación de las plaquetas (las plaquetas son células de la sangre que ayudan a interrumpir el sangrado tras una lesión en los vasos sanguíneos). Por lo tanto, los AINE incrementan el riesgo de hemorragias, especialmente en el tubo digestivo, donde además irritan el estómago.

• Problemas relacionados con retención de líquidos: los AINE causan a veces retención de líquidos e hinchazón. El uso frecuente de AINE también aumenta el riesgo de desarrollar trastornos renales, que a veces resultan en insuficiencia renal (trastorno llamado nefropatía por analgésicos).

• Aumento del riesgo de trastornos cardiovasculares: estudios recientes sugieren que con todos los AINE, excepto con el ácido acetilsalicílico (aspirina), aumenta el riesgo de infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y coágulos de sangre en las piernas. El riesgo parece aumentar con dosis altas y un uso prolongado del fármaco. Con algunos AINE el riesgo es mayor que con otros. Estos problemas pueden estar directamente relacionados con el efecto del fármaco sobre la coagulación, o indirectamente, por el pequeño aunque persistente aumento en la presión arterial causado por el fármaco.

Tomar AINE durante cortos periodos de tiempo no suele causar problemas graves. Si se toman durante mucho tiempo, se harán ciertas pruebas de manera regular. Estas pruebas consisten en la medición de la presión arterial, análisis de sangre (como hemograma completo y pruebas de funcionalidad hepática y renal) y pruebas para detectar sangre en las heces (para descartar una hemorragia del aparato digestivo).El riesgo de efectos secundarios puede ser mayor para algunos grupos de personas, como los siguientes:

• El riesgo de que aparezcan efectos secundarios con los AINE, en particular con la indometacina y el ketorolaco, es más alto en las personas mayores.
• En las personas que ingieren bebidas alcohólicas regularmente y toman AINE también aumenta el riesgo de sufrir molestias digestivas, úlcera péptica y daño hepático.
• Las personas con arteriopatía coronaria, otros trastornos cardiovasculares o factores de riesgo para estos trastornos, pueden presentar un mayor riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.

Las personas mayores y las que tienen insuficiencia cardíaca, presión arterial alta o un trastorno renal o hepático requieren supervisión médica cuando toman AINE. Algunos fármacos prescritos para el corazón y la presión arterial no actúan bien si se combinan con estos analgésicos.☝¿Sabías qué...?Si se toman durante mucho tiempo, los AINE, incluso los disponibles sin receta médica, tienen efectos secundarios que pueden ser graves.Existen numerosos AINE disponibles que difieren en la rapidez y la duración de su acción para controlar el dolor. Aunque los AINE son equivalentes entre sí en cuanto a eficacia, la respuesta individual varía de una persona a otra. Para cada persona, un determinado fármaco puede ser más eficaz o producir menos reacciones adversas que otro.

Aspirina (ácido acetilsalicílico)

La aspirina (ácido acetilsalicílico) se emplea desde hace algo más de un siglo. Se toma por vía oral y proporciona entre 4 y 6 horas de alivio del dolor moderado.Dado que suele irritar el estómago, se combina con un antiácido para evitar este efecto. El antiácido crea un medio alcalino que ayuda a disolver el ácido acetilsalicílico, reduciendo el tiempo durante el cual está en contacto con el estómago. Sin embargo, la aspirina (ácido acetilsalicílico) asociada a un antiácido sigue irritando el estómago, al reducir la producción de sustancias que protegen el revestimiento del estómago. Estas sustancias son un tipo de prostaglandinas, que son similares a las hormonas.Se ha diseñado una aspirina (ácido acetilsalicílico) con cubierta entérica para que pase intacta por el estómago y se disuelva en el intestino delgado, minimizando la irritación directa del estómago (entérica se refiere al intestino delgado). Sin embargo, la aspirina (ácido acetilsalicílico) así revestida se absorbe de manera irregular. Si se ingieren alimentos y aspirina (ácido acetilsalicílico) con cubierta entérica al mismo tiempo, la absorción de la aspirina no es tan rápida, porque los alimentos retrasan el vaciamiento del estómago. Por lo tanto, el alivio del dolor se retrasa.La aspirina (ácido acetilsalicílico) también aumenta el riesgo de hemorragias en el organismo porque reduce la posibilidad de que las partículas que facilitan la coagulación de la sangre (plaquetas) realicen su función. Las personas a las que les salen moratones con facilidad son especialmente vulnerables a este efecto adverso de la aspirina. Cualquier persona con trastornos hemorrágicos o la presión arterial alta no controlada debe evitar la aspirina (ácido acetilsalicílico), excepto bajo supervisión médica. Las personas que toman aspirina (ácido acetilsalicílico) y anticoagulantes (como la warfarina) son cuidadosamente controladas para evitar hemorragias que pueden ser mortales. Por lo general, la aspirina (ácido acetilsalicílico) no se administra durante la semana previa a una intervención quirúrgica.La aspirina (ácido acetilsalicílico) puede agravar el asma. Los pacientes que tienen pólipos nasales son propensos a sufrir asma si toman aspirina (ácido acetilsalicílico). Algunas personas, que son sensibles (alérgicas) a la aspirina (ácido acetilsalicílico), pueden tener una grave reacción alérgica (anafilaxia) que produce erupción cutánea (exantema), prurito, problemas respiratorios graves o choque. Esta reacción requiere atención médica inmediata.A dosis muy altas, la aspirina (ácido acetilsalicílico) causa reacciones adversas graves, como respiración anormal, fiebre o confusión. Uno de los primeros síntomas de sobredosis es un zumbido en los oídos (tinnitus o acúfeno).Los niños y adolescentes que tienen o acaban de tener la gripe o la varicela no deben tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) porque pueden desarrollar síndrome de Reye. A pesar de que es poco frecuente, el síndrome de Reye tiene graves consecuencias, incluso a veces la muerte.

AINE tópicos

Algunos AINE están disponibles en forma de cremas o geles que se aplican directamente a la piel sobre la zona dolorida. Por ejemplo, se puede aplicar diclofenaco a una articulación para aliviar el dolor debido a la artrosis y ayudar a mejorar el movimiento. El diclofenaco también está disponible en forma de parche cutáneo que se puede aplicar para aliviar el dolor agudo debido a esguinces leves, torceduras y contusiones.

Ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno

Se cree que estos AINE son más suaves para el estómago que la aspirina (ácido acetilsalicílico), aunque pocos estudios los han comparado. Al igual que la aspirina (ácido acetilsalicílico), causan trastornos digestivos, úlceras y hemorragias gastrointestinales. Pueden empeorar el asma y aumentar la presión arterial. Probablemente aumentan algo el riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y coágulos en las arterias de las piernas.Aunque el ibuprofeno, el ketoprofeno y el naproxeno interfieren menos con la coagulación que la aspirina (ácido acetilsalicílico), no deben tomarse junto con anticoagulantes (como la warfarina) excepto bajo estricta supervisión médica.Los pacientes alérgicos a la aspirina (ácido acetilsalicílico) a veces lo son también al ibuprofeno, al ketoprofeno y al naproxeno. Si aparece exantema, prurito, problemas respiratorios o choque (shock), se requiere atención médica inmediata.

Inhibidores selectivos de la COX-2 (coxib)

Los coxib, como el celecoxib, difieren de los otros AINE. Los demás AINE bloquean las dos enzimas siguientes:

• La COX-1, implicada en la producción de las prostaglandinas que protegen el estómago y desempeñan un papel crucial en la coagulación de la sangre
• La COX-2, implicada en la producción de las prostaglandinas que provocan la inflamación

Los coxib tienden a bloquear principalmente las enzimas COX-2. Por lo tanto, son tan eficaces como los AINE en el tratamiento del dolor y la inflamación, pero tienen menos probabilidades de dañar el estómago y causar náuseas, hinchazón, ardor de estómago (pirosis), sangrado y úlceras pépticas. También interfieren menos en la coagulación que los otros AINE.A causa de estas diferencias, los coxib son útiles en caso de no tolerar otros AINE o tener un alto riesgo de padecer algunas complicaciones por su uso (hemorragia gastrointestinal, por ejemplo). Estas personas son las siguientes:

• Personas de edad avanzada
• Personas que están tomando anticoagulantes
• Aquéllas con antecedentes de úlceras
• Aquéllas que deben tomar un analgésico durante mucho tiempo

Sin embargo, los coxib, como los demás AINE, parecen favorecer la formación de coágulos y, por tanto, pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y formación de coágulos de sangre en las piernas. Como resultado, antes de administrar un coxib a personas en determinadas circunstancias, se les informa de los riesgos y de la necesidad de estar controlados estrechamente. Estas circunstancias incluyen:

• Enfermedades cardiovasculares (como la arteriopatía coronaria)
• Accidentes cerebrovasculares
• Factores de riesgo para estos trastornos

Los coxib, como otros AINE, no son apropiados para las personas con insuficiencia cardíaca o riesgo de tenerla (como las que han sufrido un infarto de miocardio).

☝¿CÓMO FUNCIONAN LOS FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS?

Los AINE actúan de dos maneras:

• Disminuyen la sensación de dolor.
• A dosis más altas, reducen la inflamación que con frecuencia acompaña y empeora el dolor.

Los AINE tienen estos efectos porque disminuyen la producción de unas sustancias similares a las hormonas denominadas prostaglandinas. Las distintas prostaglandinas tienen funciones diferentes, como hacer que las neuronas respondan con mayor probabilidad a las señales de dolor y provocar que los vasos sanguíneos se dilaten.La mayoría de los AINE disminuyen la producción de prostaglandinas al bloquear las dos enzimas ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), que son fundamentales para la síntesis de prostaglandinas. Un tipo de AINE, los coxib (inhibidores selectivos de la COX-2), tienden a bloquear principalmente las enzimas COX-2.Solo las enzimas COX-2 participan en la producción de prostaglandinas que promueven la inflamación y el dolor resultante. Estas prostaglandinas se liberan en respuesta a una lesión (quemadura, rotura, esguince, contractura o invasión por un microorganismo). Como resultado se produce inflamación, que es una respuesta protectora: aumenta el aporte de sangre a la zona lesionada, llevando líquidos y glóbulos blancos (leucocitos) para cercar los tejidos dañados y eliminar cualquier microoganismo invasor.Las prostaglandinas producidas mediante la acción de las enzimas COX-1 contribuyen a proteger el tracto digestivo del efecto del ácido gástrico, y desempeñan un papel fundamental en la coagulación de la sangre. Dado que mayoría de los AINE bloquean las enzimas COX-1, y por tanto, reducen la producción de estas prostaglandinas, pueden irritar la mucosa estomacal. Esta irritación puede producir molestias digestivas, úlceras pépticas y hemorragia en el aparato digestivo.Debido a que los coxib bloquean principalmente las enzimas COX-2, es menos probable que causen problemas debidos a irritación estomacal. Sin embargo, como bloquean algunas enzimas COX-1, pueden aumentar ligeramente el riesgo de padecerlos.Paracetamol (acetaminofeno)El paracetamol (acetaminofeno) es comparable a la aspirina (ácido acetilsalicílico) en su acción para reducir el dolor y controlar la fiebre.Pero, a diferencia de los AINE, el paracetamol presenta las características siguientes:

• Prácticamente no tiene actividad antiinflamatoria útil
• No afecta a la capacidad de la sangre para coagularse
• Casi no tiene efectos adversos en el estómago

No se sabe a ciencia cierta cómo funciona el paracetamol (acetaminofeno).Se administra por vía oral o en supositorios, y su acción dura generalmente hasta 4 a 6 horas.El paracetamol (acetaminofeno) parece ser un fármaco muy seguro. Sin embargo, las dosis altas pueden causar lesión hepática irreversible. Las personas con un trastorno del hígado deben tomar una dosis inferior a la que habitualmente se prescribe. No existe la certeza de que dosis inferiores tomadas durante mucho tiempo puedan dañar el hígado. Los consumidores de grandes cantidades de alcohol tienen un mayor riesgo de sufrir daño hepático con el uso de paracetamol (acetaminofeno) en dosis altas. Las personas que están tomando paracetamol (acetaminofeno) y dejan de comer por causa de un fuerte resfriado, gripe u otro motivo, también son más propensas a sufrir lesión hepática.La ingestión de dosis altas de forma prolongada, en especial cuando se toma con AINE o aspirina (ácido acetilsalicílico) puede provocar daños renales.

ANALGÉSICOS SECUNDARIOS

Los analgésicos secundarios son fármacos que se administran habitualmente para el tratamiento de otros problemas y que se pueden utilizar para aliviar el dolor.Se cree que los analgésicos secundarios funcionan cambiando la forma en que los nervios procesan el dolor.Cada vez más, un analgésico secundario es el primer y único medicamento que se usa para tratar el dolor debido al daño nervioso (dolor neuropático) y a enfermedades como la fibromialgia.Los analgésicos secundarios que se administran con mayor frecuencia para tratar el dolor son:

• Antidepresivos (como amitriptilina, bupropión, desipramina, duloxetina y venlafaxina)
• Anticonvulsivos (como gabapentina y pregabalina)
• Anestésicos locales orales y tópicos

Antidepresivos

Los antidepresivos pueden aliviar el dolor en personas que no están deprimidas. Los antidepresivos tricíclicos (como amitriptilina, nortriptilina y desipramina) pueden ser más eficaces para esta finalidad que otros antidepresivos, pero los antidepresivos más recientes, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRSN, como la duloxetina) pueden tener menos efectos secundarios que limitan la cantidad de fármaco que se puede tomar. La duloxetina parece ser eficaz para el dolor neuropático debido a la diabetes (neuropatía diabética), la fibromialgia, el dolor lumbar crónico y el dolor nervioso debido a la quimioterapia.La persona puede responder a un antidepresivo y a otros no.

Anticonvulsivos

Los anticonvulsivos se pueden utilizar para aliviar el dolor neuropático. Los que se usan más frecuentemente son gabapentina y pregabalina, pero se puede intentar la administración de otros muchos, entre los que se incluyen carbamazepina, clonazepam, lacosamida, lamotrigina, oxcarbazepina, fenitoína, tiagabina, topiramato y zonisamida.La pregabalina alivia el dolor causado por fibromialgia o por una lesión en los nervios debida a diabetes (neuropatía diabética), una complicación del herpes zóster (neuralgia posherpética) o una lesión en la médula espinal. Los anticonvulsivos, como topiramato, pueden prevenir las migrañas.

Anestésicos

La mexiletina, fármaco usado para tratar las arritmias cardíacas, también se utiliza a veces para el dolor neuropático. Es similar a los anestésicos locales que se aplican directamente sobre el área dolorida, o cerca de esta, para aliviar el dolor.Se puede inyectar en la piel un anestésico local, como la lidocaína, para controlar el dolor debido a una lesión o para el alivio del dolor neuropático. Los anestésicos locales también pueden ser inyectados en nervios para bloquear el dolor, un procedimiento llamado bloqueo nervioso. Por ejemplo, un bloqueo nervioso simpático consiste en la inyección de un anestésico local en un grupo de nervios cerca de la médula, en el cuello para aliviar el dolor intenso del torso o en la región inferior de la espalda para aliviar el dolor en la parte inferior del cuerpo.Para controlar el dolor en determinadas circunstancias se aplican anestésicos tópicos como la lidocaína en forma de loción, ungüento o parche transdérmico.Estos anestésicos se usan, por lo general, durante cortos periodos de tiempo. Por ejemplo, un enjuague bucal con una pequeña cantidad de colutorio anestésico unas pocas veces al día, alivia el dolor debido a aftas. Sin embargo, a algunas personas les va bien el uso de anestésicos tópicos durante largos periodos de tiempo para aliviar el dolor crónico. Los parches cutáneos o los geles con lidocaína, por ejemplo, se utilizan para aliviar la neuralgia posherpética.

Otros fármacos

Se pueden tomar corticosteroides, como prednisona y dexametasona, por vía oral si el dolor intenso está causado por una inflamación (como ocurre en la gota).Algunas pruebas sugieren que el baclofeno (un relajante muscular) puede ayudar a aliviar el dolor neuropático debido a neuralgia trigeminal.El pamidronato (utilizado para tratar ciertos trastornos óseos) puede ayudar a aliviar el dolor neuropático debido a síndrome de dolor regional complejo.La tizanidina (un relajante muscular), tomada por vía oral, y la clonidina (utilizada para tratar la hipertensión), tomada por vía oral o aplicada en forma de parche cutáneo, pueden ayudar a aliviar el dolor neuropático.La capsaicina de alta pureza (una sustancia que se encuentra en los pimientos picantes), administrada en forma de parche cutáneo, ayuda a aliviar el dolor neuropático debido a la neuralgia posherpética. Una crema de capsaicina de baja pureza también puede ayudar a reducir el dolor causado por la neuralgia posherpética y por otros trastornos como la artrosis. La crema la utilizan con mayor frecuencia las personas con dolor localizado debido a la artritis. Esta crema debe aplicarse varias veces al día.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

Además de los fármacos, hay muchos otros tratamientos que contribuyen a aliviar el dolor.La aplicación de compresas frías o calientes directamente sobre el área dolorida suele ayudar (ver Tratamiento del dolor y la inflamación).La estimulación de la médula espinal se utiliza habitualmente para aliviar el dolor neuropático en pacientes con daño en los nervios después de una cirugía de espalda o con síndrome de dolor regional complejo. Este tratamiento consiste en la implantación de un estimulador de la médula espinal debajo de la piel, por lo general en una nalga o en el abdomen. Como un marcapasos cardíaco, este dispositivo genera impulsos eléctricos. Unos pequeños cables procedentes del dispositivo se colocan en el espacio que rodea la médula espinal (espacio epidural). Estos cables transmiten impulsos a la médula espinal. Los impulsos cambian la forma en la que se envían al cerebro las señales de dolor y, por lo tanto, cambian la percepción de los síntomas desagradables.La neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS, por sus siglas en inglés) es eficaz para algunas personas. Esta consiste en una corriente eléctrica suave que se aplica con electrodos colocados sobre la piel. La neuroestimulación eléctrica transcutánea de los nervios produce sensación de hormigueo sin incrementar la tensión muscular. Se aplica de manera continua o varias veces al día, desde 20 minutos hasta varias horas. El momento y la duración de la estimulación varían, porque cada persona responde de manera diferente. Se suele enseñar al paciente a manejar la TENS para que la utilice según su necesidad.Para tratar el dolor causado por el daño a un nervio largo concreto se realiza con frecuencia un bloqueo del nervio. Para este procedimiento, se interrumpe una vía nerviosa que transmite señales de dolor mediante una de las acciones siguientes:

• La inyección de un anestésico local en la zona que rodea a los nervios para evitar que envíen señales de dolor (los médicos suelen utilizar la ecografía para ayudarles a localizar los nervios a tratar)
• La inyección en la zona que rodea las agrupacioness de neuronas llamadas ganglios para ayudar a regular la transmisión de las señales de dolor
• La inyección de una sustancia cáustica (como el fenol) en un nervio para destruirlo
• La congelación del nervio (crioterapia)
• Quemar el nervio con una sonda de radiofrecuencia

Los bloqueos de nervios también se pueden usar para tratar el dolor intenso producido por el cáncer en etapa terminal y el dolor neuropático intenso y persistente cuando el tratamiento farmacológico no lo alivia.La acupuntura consiste en la introducción de pequeñas agujas en zonas específicas del cuerpo. El mecanismo por el cual esta técnica produce sus efectos es poco conocido, y algunos expertos aún dudan de su efectividad. No obstante, la acupuntura proporciona a algunas personas un importante alivio, al menos durante algún tiempo.La biorretroalimentación (biofeedback) y otras técnicas cognoscitivas para el control del dolor (como los métodos de relajación, hipnosis y técnicas de distracción) ayudan a controlar, reducir o soportar el dolor al cambiar el foco de atención. En una técnica de distracción, las personas aprenden a visualizarse en un ambiente tranquilo y sedante (como una hamaca o una playa) cuando sienten dolor.La terapia de espejo puede beneficiar a las personas con dolor del miembro fantasma o dolor neuropático después de un accidente cerebrovascular. Esta terapia es impartida por un profesional de la salud. La persona se sienta con un gran espejo frente a su pierna sana. El espejo refleja la imagen de la extremidad sana, con lo que la persona tiene la impresión de contar con dos extremidades normales. Se le pide a la persona que mueva la extremidad sana mientras ve su imagen reflejada. La persona siente como si estuviera moviendo dos extremidades sanas. Si se realiza este ejercicio durante 30 minutos al día y durante cuatro semanas, el dolor por lo general se reduce sustancialmente. Esta terapia modifica las vías cerebrales que controlan la percepción (o sensibilidad) del cuerpo.No debe subestimarse la importancia del apoyo psicológico en las personas que padecen dolor. Los amigos y la familia deben ser conscientes de que las personas con dolor sufren, necesitan apoyo y quizá padezcan también depresión o ansiedad que requieran consejo psicológico.¡Hasta pronto, cómplice!

* Fuente:Tratamiento del dolor