Aceleración del tratamiento de la esterilidad

Un estudio clínico aleatorizado para evaluar el tratamiento óptimo de la esterilidad criptógena: el estudio Fast Track and Standard Treatment  (FASTT) 

Antecedentes 

La esterilidad, definida como la incapacidad para lograr un embarazo satisfactorio después de un año de intentar la fecundación, afecta a casi un 10% a un 15% de las parejas. Las parejas que no logran la fecundación se someten a una evaluación y se les ofrece el tratamiento basándose en los resultados.
En la evaluación inicial se valora función de los ovarios, variables de los espermatozoides y estructuras anatómicas. Pueden necesitarse pruebas adicionales, lo que depende de los resultados de la evaluación inicial y del cuadro clínico. 
En cerca del 20% de las parejas, las pruebas iniciales no permitirán identificar ningún problema y en estos casos se establece el diagnóstico de esterilidad criptógena. La esterilidad criptógena podría estar relacionada con un problema no identificado (p. ej., problemas del transporte de los óvulos, los espermatozoides o el embrión; fecundación; implantación) o con un proceso de reproducción poco eficaz, en cuyo caso la pareja tardará más en concebir.
Algunas parejas a las que se les diagnostica una esterilidad criptógena logran un embarazo sin ningún tratamiento si continúan intentándolo después del primer año. Otras buscarán tratamiento para la esterilidad. 
El tratamiento característico de primera opción consiste en la estimulación controlada de los ovarios en combinación con la inseminación intrauterina (IIU). La estimulación incrementa las tasas de embarazo en comparación con la falta de estimulación y la IIU es más eficaz que la inseminación intravaginal o la intracervical^[1].
Casi en todos los centros se ofrecen tres a seis ciclos de IIU y si con esto no se logran resultados, se procede a la fecundación in vitro (FIV) como el siguiente paso. En la mayoría de los casos el fármaco de primera opción para al estimulación es el citrato de clomifeno y se comienzan a utilizar gonadotropinas sólo si no se tiene éxito con los primeros intentos.
No se sabe cuál es el medicamento ideal ni el número de ciclos de IIU óptimo que se debe ofrecer. En este estudio se evaluó si el acelerar este enfoque conllevaba un periodo más breve para el logro del embarazo y una reducción de los costes globales.

Resumen del estudio 

En este estudio aleatorizado comparativo se incorporaron 503 parejas con diagnóstico de esterilidad criptógena en los que la edad de la pareja femenina era menos de 40 años. Las parejas fueron asignadas en forma aleatoria para recibir tres ciclos de citrato de clomifeno más IIU, con la administración subsiguiente de tres ciclos de gonadotropina más IIU y hasta seis ciclos de FIV si era necesario (tratamiento estándar: n = 247), o bien, tres ciclos de citrato de clomifeno más IIU con la aplicación subsiguiente de seis ciclos de FIV si era necesario (enfoque acelerado, n = 256). Las características demográficas iniciales eran equivalentes en grado aceptable. En general, el 64% de las parejas logró por lo menos tuvo un niño durante el periodo de estudio. El periodo transcurrido hasta el logro del embarazo fue más breve en el grupo con tratamiento acelerado (ocho frente a 11 meses; cociente de riesgos instantáneos: 1,25; intervalo de confianza del 95%: 1,0 - 1,56). En la tabla se muestran las tasas de embarazo acumuladas a los seis, nueve y 12 meses (protocolo normal frente a acelerado). Tabla. Tasas de embarazo acumuladas. 

Grupo de estudio 
Tasa de ebarazo acumulada 

Seis meses 
Nueve meses 
12 meses 

Tratamiento normal 
31,9% 
43,8% 
55,4% 

Tratamiento acelerado 
43,2% 
54,7% 
65,4% 

Las tasas de embarazo por ciclo fueron del 7,6% en el grupo que recibió tratamiento con citrato de clomifeno más ciclos de IIU, de un 9,8% en el que recibió gonadotropina más ciclos de IIU y del 30,7% en el que recibió ciclos de FIV. La frecuencia de nacimientos múltiples fue similar en los dos grupos principales.

El coste total por nacimiento fue 9.800 dólares estadounidenses menos en el grupo con protocolo de tratamiento acelerado (intervalo de confianza del 95%: 25.100 dólares menos — 3.900 dólares más).

Punto de vista 

En este estudio Reindollar y sus colaboradores no observaron ningún beneficio adicional del empleo de gonadotropina más el tratamiento con IIU después de tres ciclos fallidos de citrato de clomifeno más IIU, lo que indica que el mejor enfoque es proceder a la FIV después que resulta ineficaz el citrato de clomifeno más los tratamientos de IIU.
El tratamiento de la esterilidad debiera estar dirigido específicamente a la causa (p. ej., inyección intracitoplásmica de espermatozoides en la infertilidad grave por factores relacionados con el hombre), sencillo, económico y eficaz. Las diversas opciones de tratamiento se suceden entre sí de manera gradual.
La IIU se considera una buena modalidad de primera opción (cuando la evaluación determina que hay indicaciones para ella) pues se necesita un mínimo empleo de medicamentos, una vigilancia limitada, no son necesarias medidas invasivas, conlleva costes bajos y es eficaz en comparación con ningún tratamiento.
El problema con la IIU es que es imprevisible la tasa de embarazos múltiples y la hiperestimulación ovárica controlada (HOC) y la HOC más la IIU en la actualidad son las principales causas de gestaciones de múltiple orden^[2]. Además, las tasas de éxito de estos métodos son bajas en comparación con la FIV.
La tasa de embarazo por ciclo es del orden del 5% al 20% y la tasa de embarazo acumulada es de casi un 40%^[1,3,4]. Esta tasa acumulada es similar a la tasa que se puede lograr con un solo ciclo de FIV. Por tanto, la IIU se debiera limitar a un número mínimo adecuado de tentativas.
Con excepción de casos especiales (uso de semen donado, ciclos anovulatorios), el límite es de tres a cuatro intentos de IIU y se debe evitar absolutamente la IIU en mujeres de más de 40 años de edad^[1,5]. 
Se han comunicado tasas de embarazo y de embarazo múltiple más elevadas tras la estimulación con gonadotropina, pero estos resultados no están respaldados por los hallazgos de Reindollar y sus colaboradores.
Sin embargo, en este estudio, se utilizaron gonadotropinas sólo después que resultaron ineficaces tres ciclos de citrato de clomifeno. Hacia el tercer ciclo, una buena proporción de las mujeres que lograrán un embarazo ya habrán alcanzado su cometido; por tanto, el iniciar la gonadotropina después de tres ciclos influye de manera negativa en su eficacia.
Tendría sus ventajas incluir un tercer grupo en este estudio, en el cual se omitiese el tratamiento mediante citrato de clomifeno y las pacientes comenzaran a recibir gonadotropina más IIU. Este enfoque probablemente hubiese permitido obtener un periodo incluso más breve para el logro del embarazo pero habría dado por resultado más embarazos múltiples y con ello un incremento de los costes globales de la asistencia sanitaria. 
La disponibilidad de seguro médico es un factor importante en las decisiones de tratamiento. La meta de las compañías de seguros es maximizar el éxito al coste más bajo que sea posible. La FIV conlleva las tasas de éxito más elevadas y es el tratamiento más costoso.
El citrato de clomifeno más la IIU es el tratamiento menos eficaz pero el más económico.  La gonadotropina más la IIU es más eficaz que el citrato de clomifeno más la IIU pero se asocia a más embarazos múltiples y por tanto costes globales más elevados. En los países en los que es obligatoria la cobertura del seguro médico para el tratamiento de la esterilidad, las compañías de seguros pueden influir en los protocolos de tratamiento.
En los países donde no se cuenta con la cobertura para el tratamiento de la esterilidad por el seguro médico, todavía se pueden hacer algunas recomendaciones. La IIU al parecer es un tratamiento de primera opción satisfactorio pero se deben limitar a tres a cuatro ciclos si se dispone de FIV. Aún no se ha determinado si se debiera ofrecer gonadotropinas para el tratamiento de IIU.
En este estudio se señala que su empleo no añade ningún beneficio adicional, pero este estudio no puede dar respuesta adecuada a esta duda pues se ofreció la estimulación con gonadotropina sólo después del fracaso de tres ciclos de citrato de clomifeno.

Resumen 

Objetivo: Determinar la utilidad del tratamiento mediante gonadotropina/inseminación intrauterina (FSH/ IIU) en las mujeres estériles de 21 a 39 años de edad. Diseño: Estudio aleatorizado comparativo. Ámbito: Centro médico académico  asociado a un centro de esterilidad privado. Paciente(s): Parejas con esterilidad inexplicable. Intervención (es): Las parejas fueron aleatorizadas para recibir tratamiento estándar (n = 247) con tres ciclos de citrato de clomifeno (CC)/IIU, tres ciclos de  FSH/IIU y hasta seis ciclos de FIV o un tratamiento acelerado  (n=256) que omitía los tres ciclos de  FSH/IIU, Criterio (s) prncipal (es) de valoración: El tiempo transcurrido hasta lograr un embarazo que llevó al nacimiento de un niño vivo y rentabilidad, definida como el cociente de la suma de todos los costes de seguro médico entre la aleatorización y el nacimiento dividida entre el número de parejas que lograron por lo menos un lactante nacido vivo. 
Resultado (s): Se observó un aumento de la tasa de embarazo en el grupo con tratamiento (cociente de riesgos instantáneos [CRI]: 1,25; intervalo de confianza de 95% [IC]: 1,00 – 1,56) en comparación con el grupo que recibió tratamiento habitual. La mediana del periodo hasta el logro del embarazo fue de ocho y 11 meses en los grupos con tratamiento acelerado y habitual, respectivamente.  Las tasas de embarazo por ciclo para CC/IIU, FSH/IIU e FIV fueron de 7,6%, 9,8% y 30,7% respectivamente. Los costes promedio por nacimiento fueron 9.800 dólares menos (IC del 95%: 25.100 dólares menos a 3.900 dólares más) en el grupo con tratamiento acelerado en comparación con el grupo que recibió el tratamiento usual. La diferencia creciente que se observó fue un ahorro de 2.624 dólares por pareja para el tratamiento acelerado y 0,06 más nacimientos. 
Conclusión (es): Un estudio clínico aleatorizado demostró que el tratamiento con FSH/IIU no tiene ninguna utilidad adicional.