Generalidades La frecuencia y gravedad de la alergia al caucho natural (o látex) van en aumento tanto en niños como en adultos. El látex es el fluido lechoso obtenido de los vasos laticíferos del árbol del caucho, Hevea brasiliensis. Está compuesto principalmente por cis-1,4-polisopreno, un polímero orgánico que confiere al caucho la mayoría de su fuerza y elasticidad. También contiene una gran variedad de azúcares, lípidos, ácidos nucleicos y proteínas altamente alergénicas.
Han sido aislados más de 200 polipéptidos en el látex. Estas proteínas tienen un potencial alergénico variable. El contenido proteico también varía según el lugar de recolección y el proceso de fabricación. Un conocimiento básico del proceso de fabricación ayuda a conocer los problemas médicos relacionados con la exposición al látex.
El látex recién recogido de Malasia, Indonesia, Tailandia y Sudamérica es tratado con amoníaco y otros conservantes para impedir el deterioro durante su transporte hacia las fábricas. El látex es tratado con antioxidantes y aceleradores, entre ellos tioureas, carbamatos y mercaptobenzotiazoles. Posteriormente se le da la forma requerida y es vulcanizado para producir la formación de enlaces transversales disulfuro entre las moléculas de látex.
Tras el secado y aclarado para reducir las proteínas e impurezas, el producto generalmente es lubricado en seco mediante polvos de talco o almidón. Las proteínas de látex residuales se adsorben rápidamente a las partículas de polvo; otras proteínas permanecen en forma soluble en la superficie de los productos terminados.
El caucho es ubicuo en la sociedad moderna, y especialmente en el sector sanitario. William Halstead fue el primero en emplear guantes quirúrgicos de caucho en 1890. El caucho ha sido empleado en multitud de dispositivos médicos durante décadas. A finales de los 80, sin embargo, su uso se disparó cuando los guantes de goma fueron ampliamente recomendados para prevenir la transmisión de patógenos hemáticos, entre ellos el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Estados Unidos importa anualmente miles de millones de pares de guantes médicos, a menudo en forma de guantes de exploración empolvados y no estériles.
En las décadas de los 80 y los 90, el aumento de la demanda de látex para la fabricación de guantes y otros objetos produjo la aparición de cientos de nuevas, y a veces poco reguladas, fábricas de caucho en los países tropicales. Comenzó a aumentar rápidamente la incidencia de reacciones alérgicas leves y graves al látex entre los pacientes y los profesionales sanitarios. La sensibilización al látex puede ocurrir tras contacto con la piel o las mucosas, tras contacto con el peritoneo durante la cirugía y posiblemente tras inhalación de partículas en aerosol con látex en sus superficies.
Fisiopatología
La exposición al látex se asocia con 3 síndromes clínicos.
El primer síndrome es la dermatitis irritativa. Es el resultado de la alteración mecánica de la piel debida al roce de los guantes y es la causante de la mayoría de los exantemas locales debidos al látex. No tiene un origen inmunológico, no se asocia a complicaciones alérgicas y no es el objeto de este artículo. Puede confundirse con la hipersensibilidad de tipo IV. Cualquier dermatitis crónica en las manos de un profesional sanitario eleva el riesgo de infecciones nosocomiales, entre ellas las producidas por patógenos de transmisión hemática.
El segundo síndrome es una reacción de hipersensibilidad retardada (de tipo IV), que produce una típica dermatitis de contacto. Los síntomas normalmente aparecen a las 24-48 horas de la exposición de la piel o las membranas mucosas al látex en la persona sensibilizada. Los alérgenos primarios son los aceleradores y antioxidantes residuales del proceso de fabricación original. Las células de Langerhans procesan los antígenos y los presentan a los linfocitos T cutáneos. Múltiples objetos pueden producir la sensibilización, pero las fuentes más frecuentes en este país son probablemente los guantes de exploración en los adultos y las suelas de los zapatos en los niños. La hipersensibilidad de tipo IV es más frecuente en las personas atópicas. La dermatitis puede predisponer a los pacientes a sufrir sensibilizaciones o infecciones posteriores.
El tercer síndrome, más grave y menos frecuente, es la hipersensibilidad inmediata (de tipo I). Está mediada por una inmunoglobulina E (IgE) de respuesta específica a las proteínas del látex. Como se señaló, las proteínas del látex son altamente alergénicas, y varían ampliamente entre las distintas plantaciones, fábricas y fabricantes. La formación de puentes transversales entre las moléculas de IgE sobre las membranas de los mastocitos y basófilos por los alérgenos de las proteínas del látex desencadena la liberación de histamina y otros mediadores de la cascada alérgica sistémica en las personas sensibilizadas.
La exposición puede ocurrir tras el contacto con la piel, las membranas mucosas o las vísceras/el peritoneo. También puede ocurrir tras la inhalación de partículas cargadas de látex o la exposición del torrente sanguíneo a proteínas de látex solubles tras técnicas de acceso intravascular. Los guantes de exploración de caucho empolvados han sido la fuente de sensibilización más frecuente en los adultos, produciendo exposiciones cutáneas e inhalatorias. (Afortunadamente, su empleo está disminuyendo a medida que más y más hospitales están adoptando los guantes sin polvo, “no alergénicos”, o libres de látex).
La sensibilización es más frecuente en las personas atópicas. Los síntomas comienzan generalmente a los pocos minutos de la exposición. El espectro de manifestaciones clínicas va desde la urticaria localizada a la generalizada, y de la rinitis y la conjuntivitis al broncoespasmo, el laringoespasmo, la hipotensión y la anafilaxia completa. La alergia de tipo I ha sido claramente implicada en casos de anafilaxia intraoperatoria e intraprocedimiento, y puede llegar a ser letal sin tratamiento urgente.
Frecuencia
Estados Unidos
La alergia al látex está presente en el 1-5% de la población general, con una prevalencia aumentada entre las personas atópicas. La alergia al látex es más frecuente en grupos de población con exposición laboral crónica al caucho. Está presente entre el 2-17% de los profesionales sanitarios y al menos en el 10% de los trabajadores de la industria del caucho. Se han descrito síntomas de alergia al látex en el 14% de un grupo de trabajadores de Urgencias y en el 54% de los médicos de Urgencias de Pediatría. La atopia eleva el riesgo de sensibilización ocupacional.
La mayor prevalencia de alergia al látex (20-68%) se encuentra en pacientes con espina bífida o anomalías congénitas genitourinarias. La sensibilización en estos pacientes aparentemente se debe a múltiples técnicas sobre el aparato urinario, la zona rectal y el espacio dural, así como a diversas cirugías durante la primera infancia. Los pacientes con espina bífida también pueden tener una predisposición genética para la sensibilización al látex. Los pacientes con espina bífida y alelos DRB y DQB1 del complejo principal de histocompatibilidad (HLA) tenían mayor probabilidad de presentar una respuesta IgE específica al antígeno común del látex. De nuevo, en este grupo de riesgo, los niños atópicos presentan una probabilidad más elevada.
Otros pacientes con antecedentes de cirugías múltiples u otras técnicas con exposición al látex también presentan un riesgo relativo mayor que el de la población general. Los pacientes con parálisis cerebral, retraso mental o tetraplejía también parecen tener un mayor riesgo de alergia al látex, probablemente debido a exposiciones médicas repetidas.
Por último, la prevalencia de la alergia al látex es mayor en personas con alergias al aguacate, al plátano, a la castaña, al kiwi, a la papaya, al melocotón o a la nectarina. Se han descubierto antígenos con reacción cruzada entre estas frutas tropicales y el látex. Internacional
Los patrones de riesgo antes descritos son similares en otros países desarrollados. Un estudio de Alemania indica que la incidencia de alergia al látex de tipo I ha aumentado más rápido últimamente entre los profesionales sanitarios que la hipersensibilidad de tipo IV, posiblemente debido a los recientes cambios en la fabricación que disminuyen la exposición a aceleradores pero no a las proteínas del látex. Un reciente metanálisis de la literatura francesa confirmó que los profesionales sanitarios presentan un riesgo más elevado de sensibilización y de síntomas alérgicos al látex. Los trabajadores con exposición laboral durante la recolección y/o procesamiento del látex en los países en vías de desarrollo donde crece H. brasiliensis presentan un mayor riesgo relativo que la población general. Morbimortalidad
- Los pacientes con hipersensibilidad de tipo I presentan riesgo de sufrir anafilaxia y/u obstrucción respiratoria, que puede ser letal.
- Se han comunicado fallecimientos tras el empleo intraoperatorio de sondas rectales de caucho. Han ocurrido casos de anafilaxia al látex tras el parto, las exploraciones instrumentales, las inyecciones intravenosas, el hinchado de globos y el uso de preservativos.
- Aunque la mayoría de los pacientes pueden ser tratados eficazmente de las reacciones de tipo IV y de tipo I sin secuelas clínicas, una alergia importante puede impedirles ejercer determinadas profesiones, usar muchos objetos domésticos y del entorno laboral y hacer que retrasen visitas necesarias al médico debido a un miedo justificado a la exposición al látex.
Sexo
La incidencia es similar en hombres y mujeres.Edad
La alergia al látex es probablemente más frecuente en niños y en jóvenes con trabajo debido al aumento de la exposición médica y/o laboral en las últimas dos décadas.Clínica
Anamnesis
Los síntomas de la hipersensibilidad retrasada (de tipo IV) generalmente aparecen 1-2 días tras la exposición. La hipersensibilidad inmediata (de tipo I) produce síntomas a los pocos minutos de la exposición. Los síntomas pueden ser los siguientes:
- Prurito de la piel y membranas mucosas expuestas
- Edema de la piel, las membranas mucosas o los tejidos subcutáneos
- Ronquera
- Lagrimeo
- Rinitis
- Disnea
- Mareo, síncope
- Dolor cólico abdominal
- Náuseas, vómitos
- Diarrea
Exploración física
- Erupción cutánea
- Eritema, edema, pápulas y vesículas en las zonas de contacto directo (tipo IV)
- Eritema, engrosamiento y cambios en la pigmentación con la exposición crónica (tipo IV)
- Urticaria, localizada o generalizada (tipo I)
- Angioedema
- Conjuntivitis
- Rinitis
- Estridor
- Sibilancias
- Hipotensión, choque
Causas La fuente de la exposición al látex puede ser obvia o estar oculta. Los antecedentes de alergia al látex pueden ser conocidos o desconocerse. Las personas pueden estar expuestas al látex a través de la piel, las membranas mucosas o las vías respiratorias (es decir, los tejidos bucales, nasales o endotraqueales). Las técnicas médicas pueden producir reacciones en los sanitarios o en los pacientes sensibilizados. La exposición inhalatoria inadvertida es frecuente en ambientes médicos, donde un aerosol con polvo de los guantes cargado de látex puede permanecer en el aire durante horas. La exposición inhalatoria también puede ocurrir fuera de los hospitales por el uso de productos de caucho lubricados con polvo o incluso por partículas de neumáticos en las zonas de tráfico denso. Las fuentes frecuentes de exposición al látex son, aunque no de forma exclusiva, las siguientes:
- Guantes (p.e., de exploración, quirúrgicos, domésticos)
- Torniquetes, manguitos de tensión arterial
- Fonendoscopios
- Catéteres y sondas
- Tubuladuras de sistemas intravenosos, émbolos de jeringas
- Placas de electrodos
- Gafas nasales
- Mascarillas de ventilación
- Tubos de drenaje
- Tapas de viales multidosis
- Barreras de látex bucales
- Neumáticos
- Manillares
- Moquetas
- Suelas de zapatos, elásticos de la ropa
- Preservativos, diafragmas
- Globos
- Chupetes, tetinas de biberones
- Gomas de borrar, alfombrillas de ratón y gomitas elásticas
Obstet Gynecol. 2008;112:1053-1060.