C en c: prioridad de diagnostico y tratamiento en la epidemia de la gripe a /n1h1

NAC: Neumonía Adquirida en la Comunidad.
¿Cómo se llega al diagnóstico de neumonía?:
El diagnóstico de neumonía es fundamentalmente clínico con certificación de tipo radiológica. En este sentido, el principal examen de laboratorio es la radiografía de tórax en 2 posiciones, anteroposterior y lateral, qué permite confirmar la localización de la neumonía sospechada con el examen físico, cuantificar la extensión y la presencia de complicaciones como el derrame pleural.... Otros exámenes son sólo de apoyo y nos ayudan en forma secundaria a tratar de orientarnos en las posibles etiologías (viral-bacteriana), dentro de los cuales se cuentan los estudios de virus respiratorios (Test Pack para virus respiratorio sincicial, IF Adenovirus), títulos serológicos (Mycoplasma pneumoniae), Hemograma, velocidad de sedimentación (inespecíficos), proteína C Reactiva o PCR.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN NIÑOS.
Las manifestaciones clínicas de las neumonías bacterianas varían básicamente según la edad del menor, siendo las más peligrosas en niños menores de tres meses. Requieren de un alto grado de sospecha ya que los signos clásicos son reemplazados por manifestaciones inespecíficas de infección: tendencia al enfriamiento o hipotermia, periodos de apneas, compromiso del estado general, rechazo alimentario, compromiso de conciencia y diarrea. Al examen pulmonar no suele dar mayores signos. De ahí la importancia de tomar radiografía de tórax a todo niño menor de tres meses que presente tos en progresión.
Durante el periodo de lactancia, es decir hasta los dos años de edad, los signos y síntomas son más claros y orientadores del compromiso pulmonar. El médico generalmente encuentra signos de alta sospecha al auscultar ambos pulmones:
- Signos generales: destacados por fiebre, irritabilidad, palidez y compromiso del estado general.

- Signos específicos: dificultad respiratoria, quejido, aumento de la frecuencia respiratoria y tos.
Por último, en el niño preescolar y escolar es más probable encontrar toda la sintomatología clásica por todos conocidas: Fiebre, decaimiento, dolor tipo puntada de costado, síntomas abdominales agregados como dolor, vómitos y distensión. Al médico al auscultar le es más sencillo encontrar la patología condensante.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN ADULTOS.
El diagnóstico de neumonía en el adulto mayor se estableció con base a las manifestaciones clínicas siguiente: tos, esputo verdoso, blanco-verdoso o blanco-sanguinolento, fiebre o hipotermia, deshidratación, ataque al estado general, alteraciones en la conciencia (somnolencia, desorientación, sopor, estupor, coma).
Se realizó esta evaluación ya que algunos adultos mayores ingresan por alteraciones del estado de conciencia y es difícil hacer diagnóstico de neumonía en comunidad en estas condiciones clínicas.

Signos: insuficiencia respiratoria, estertores crepitantes o finos, taquipnea, taquicardia, hipotensión arterial, broncograma aéreo o radiografía de tórax que muestre infiltrado neumónico, zona de condensación o derrame pleural.
En el adulto mayor el diagnóstico del agente bacteriano causante de la neumonía adquirida en comunidad se realiza en menos de 50% de los pacientes, debido a la escasa producción de esputo para evaluación, o bien a que las muestras están contaminadas con microbios que por lo general colonizan la orofaringe. No obstante estos problemas, mediante algunas investigaciones ha sido posible concluir que las bacterias más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos entéricos gramnegativos, Staphylococcus aureus, anaerobios, virus y otros menos comunes como Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila.
VALORIZACIÓN DEL PACIENTE CON NAC EN LOS SERVICIOS DE URGENCIA.
El diagnóstico de NAC debe basarse en un cuadro clínico compatible junto con determinados hallazgos radiológicos, lo que requiere, ante la sospecha, la práctica de una radiografía de tórax. Clásicamente, se describen dos síndromes clínico-radiológicos:
- Síndrome típico, caracterizado por fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor torácico pleurítico. En la radiografía de tórax habitualmente se observa una condensación homogénea y bien delimitada.

- Síndrome atípico: caracterizado por una clínica subaguda con fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias o tos seca. Los hallazgos radiológicos son variables, con tendencia a afectación multifocal: infiltrados múltiples o imágenes de patrón intersticial.

En Urgencias, una vez hecho el diagnóstico, hay que discernir qué pacientes son tributarios de tratamiento domiciliario, ingreso en la UCI o ingreso hospitalario. La decisión es compleja y dependerá, fundamentalmente, de la gravedad de la neumonía y de las circunstancias del paciente.
A la hora de tomar decisiones, es preciso establecer un equilibrio entre el juicio clínico del facultativo y la sistematización dada por los diferentes protocolos o guías repartidas entre los profesionales. !!!!¡¡ El tratamiento inicial de la NAC es habitualmente empírico, y la selección del antimicrobiano debe basarse en estudios epidémicos y microbiológicos y ensayos clínicos !!
La gravedad de la NAC puede ser muy variable: Inestabilidad hemodinámica, desorientación o estupor, trabajo respiratorio importante (FR>30 res/min), afectación multilobar, derrame pleural significativo, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal aguda, Leucopenia o leucocitosis severa, Anemia Hipoalbuminemia, Bacteriemia o afectación metastásica.
EXPERIENCIA PROPIA EN LA EPIDEMIA DE GRIPE N1H1 EN ARGENTINA.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una entidad de elevada prevalencia, cuyo tratamiento inicial ha de ser empírico. La neumonía del adulto adquirida en la comunidad es un cuadro de evolución aguda, caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofríos, tos, expectoración mucopurulenta y dificultad respiratoria; asociado en el examen físico a taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales en el examen pulmonar. La probabilidad que un paciente con síntomas respiratorios agudos tenga una neumonía depende de la prevalencia de la enfermedad en el ambiente donde se presenta y de las manifestaciones clínicas del enfermo. Se estima que la prevalencia de neumonía en los servicios de atención ambulatoria corresponde a 3-5% de las consultas por patología respiratoria.

¡¡OJO!! El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece de precisión ya que el cuadro clínico (historia y examen físico) no permite diferenciar con certeza al paciente con neumonía de otras condiciones respiratorias agudas,..Para su diagnóstico se requiere: un cuadro clínico compatible (por lo menos dos de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de tos crónica con aumento o cambios en el color del esputo, dolor pleurítico, disnea) y una lesión radiológica aguda no explicable por otra causa (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis, influenza)
Pero el diagnóstico de certeza se establece cuando se confirma la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.

MANEJO DIAGNÓSTICO.
Debe basarse en la existencia de una clínica compatible, acompañando a determinados hallazgos radiológicos, lo cual implica necesariamente la práctica de una radiografía de tórax (RxT). El cuadro clínico y los hallazgos de la radiografía de tórax no permiten predecir con certeza el agente etiológico de la infección pulmonar. La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico, establecer su localización, extensión y gravedad; además permite diferenciar la neumonía de otras patologías, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico: la historia y examen físico Se considera que la elección de una pauta antimicrobiana apropiada influye en gran medida en el pronóstico del paciente, y a ello han dedicado buena parte de su extensión los documentos de consenso elaborados por las distintas sociedades científicas.
El objetivo ha sido evaluar la evolución de un grupo de NAC causadas por gérmenes atípicos en función del tratamiento empírico que se hubiera pautado, para determinar si el empleo de antibioterapia dirigida a este grupo de patógenos influyó en el curso de la infección y predecesor del proceso Gripe A.
A los pacientes diagnosticados de NAC se les realizaron en el Servicio de Urgencias una historia clínica completa y exploración física, analítica básica.
RESUMIENDO: NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar. Para su diagnóstico se requiere un cuadro clínico compatible (por lo menos dos de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de tos crónica con aumento o cambios en el color del esputo, dolor pleurítico, disnea) y una lesión radiológica aguda no explicable por otra causa.

Los adultos mayores frecuentemente tienen co morbilidades como insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cuya sintomatología dificulta aún más la pesquisa de los signos clínicos clásicos de la neumonía.
La neumonía es la única infección respiratoria aguda en que un retardo en el inicio del tratamiento antibiótico se ha asociado a un mayor riesgo de complicaciones y muerte.
¡¡IMPORTANTE!! Existen Neumonías de presentación atípica que dificultan el diagnóstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronóstico de los enfermos. Estos pacientes suelen no presentar los síntomas respiratorios clásicos y/o fiebre, consultando por síntomas inespecíficos como decaimiento, anorexia, estado mental alterado, o por descompensación de enfermedades crónicas.
DRA ESTER MATZKIN.