Diabetes y embarazo: una de las más importantes complicaciones médicas de la gravidez

 1. Introducción 

La diabetes en el embarazo es definida como la intolerancia a los carbohidratos, de severidad variable, con inicio o diagnóstico durante la gestación y está entre una de las más importantes complicaciones médicas de la gravidez.
A comienzos del siglo XX la incidencia de la gravidez entre las mujeres diabéticas era muy baja, en función de la ausencia de la insulina, lo que causaba la esterilidad. Las pocas mujeres que concebían tenían en la gravidez un agravante de su condición, colocando tanto a la madre como al feto en una difícil situación, con pronóstico bastante reservado. Con la insulina, disponible a partir de 1922, la mortalidad materna disminuyó bastante, pero sin grandes reflejos en la mortalidad prenatal.
Sólo a partir de 1950, con la clasificación de la Diabetes por Priscila White y un mejor entendimiento de su fisiología y consecuencias neonatales, fue que se notó una mejora de la asistencia prenatal a través de un abordaje multidisciplinario involucrando a enfermeros, nutricionistas, obstetras, endocrinólogos y profesores de educación física, además de la utilización de nuevos recursos propedéuticos como el perfil biofísico fetal (PBF), cardiotocografía, ante parto (basal), evaluación de la maduración pulmonar del feto a través del líquido amniótico, entre otros.
Dependiendo de la población estudiada y de los medios diagnósticos utilizados, la incidencia de la intolerancia a la glucosa irá a variar entre 3 y 10% de las gestaciones, aunque un 80% o más de esos casos sólo se presenten durante la gravidez, con rápidos episodios de hiperglucemia.
No es pequeña la cantidad de problemas que contribuyen con la mortalidad prenatal en gestaciones diabéticas, dentro de los cuales podemos citar macrosomía, tocotraumatismos, hipoglucemia, hipocalcemia , ictericia, disturbios respiratorios, malformaciones congénitas, policitemia con hiperviscosidad sanguínea, hipertrofia cardíaca, hipomagnesemia, natimortalidad, crecimimento intrauterino retardado, entre otros. A largo plazo, la prole resultante de gestaciones complicadas por la diabetes puede sufrir de obesidad, diabetes, déficits neurológicos.
Se torna clara, entonces, la necesidad de un correcto y eficaz plan diagnóstico durante la gravidez con relación a la diabetes, para que sea posible el mantenimiento de la normoglucemia, o próximo a ello, minimizando la ocurrencia de complicaciones, las cuales son directamente proporcionales al nivel de hiperglucemia.
2. Metabolismo glucídico durante la gravidez y diabetes durante la gestación
Durante la gravidez el metabolismo materno sufre profundas alteraciones, en virtud de la complejidad de ese nuevo estado hormonal y de la necesidad de provisión constante hacia el concepto. Ahí se incluye el metabolismo glucidico, pues el feto retira de la circulación materna una cantidad continua de glucosa para sus gastos energéticos, tornando a la madre más vulnerable a los períodos de ayuno que aceleran la glucogenólisis, la gluconeogénesis y la lipólisis. En la primera mitad de la gravidez la tendencia a la hiperglucemia materna es compensada por un cierto aumento en la sensibilidad a la insulina del organismo, llevando a la acumulación de grasa. A partir de las 20 semanas, con niveles hormonales cada vez más altos, principalmente de la hormona lactógena de la placenta, estrógeno y progesterona, el organismos materno pasa a un estado de resistencia a la insulina relativa, lo que contribuye para el desarrollo de la diabetes, durante la gestación.
Pero la diabetes durante la gestación no tiene su causa ahí solamente. Grados de resistencia a la insulina previos a la gestación, deficiencias en la producción de insulina por el páncreas determinadas genéticamente, entre otras, colaboran en la fisiopatología del proceso.
3. Pruebas diagnósticas para la diabetes durante el embarazo
Existe bastante controversia entre diversos autores sobre la mejor forma de proceder durante la gestación con relación a la diabetes, principalmente sobre la evaluación de la realización de un "screening" universal, esto es, el empleo de un test diagnóstico para todas las embarazadas. Ello porque, a pesar de que ese "screeng" universal es realizado por aproximadamente un 75% de los obstetras americanos, todavía no hubo un estudio adecuadamente controlado demostrando el beneficio del seguimiento generalizado en la reducción de la morbilidad o de la mortalidad de la población rastreada.
Los autores que defienden el rastreo dirigido ponderan que, por no haber estudios que corroboren con el seguimiento universal, los tests diagnósticos deberían ser solo aplicados en mujeres que tengan factores de riesgo o que desarrollen durante el embarazo señales y síntomas que sugieran diabetes, como glucosuria, ganancia ponderal excesiva, volumen abdominal exagerado, entre otros.
Los factores de riesgo citados serían:

• Edad materna mayor de 25 años;
• Recién nacido previo macrosómico;
• Natimortalidad previa no explicada;
• Embarazo previo con diabetes durante la gestación;
• Historia familiar positiva;
• Obesidad;
• Niveles de glucosa en ayuna elevados.

Las mujeres con factores de riesgo deberían ser sometidas a pruebas en el primer trimestre, y en caso de que las pruebas no se mostrasen alteradas, serían repetidas entre la 24º y 28º semana de gestación. Aquellos que sostienen el seguimiento universal argumentan que la historia de la paciente presenta una baja sensibilidad en lo que se refiere a la diabetes durante la gestación, esto es, cerca de un 50% sólo de las mujeres que la desarrollan durante la gestación poseen factores de riesgo, lo que hace inviable ese abordaje. Como ya fuera citado, la mayoría de los obstetras aceptan esa idea, y así realizan el screening para todas las embarazadas.
El método diagnóstico a ser utilizado inicialmente es el test de tolerancia oral a la glucosa simplificada (fotg-s), con administración de 50 gramos de dextrosol vía oral, independientemente de la última comida, con el análisis de la glucemia en una hora por el método de Somogyi/Nelson (plasma sanguíneo). El test es considerado positivo en caso de que la glucemia sea mayor o igual a 130 mg/dl.
Las embarazadas que hubieren realizado el test después de 24 semanas, con resultado negativo, no serán investigadas más; con test positivo serán sometidas al test de tolerancia oral a la glucosa, o curva de glucemia, en la cual 100 gramos de dextrosol serán administrados por vía oral, en ayuna, siendo recogidas cuatro muestras de sangre para evaluar la glucemia, en los siguientes momentos:

Ayuno - alterado si fuese mayor o igual a 105 mg/dl.
1º hora - alterado si fuese mayor o igual a 190 mg/dl.
2º hora - alterado si fuese mayor o igual a 165 mg/dl.
3º hora - alterado si fuese mayor o igual a 145 mg/dl.

La paciente entonces será considerada como padeciendo Diabetes durante el embarazo si al menos dos de esos valores estuviesen alterados. Con solo un valor alterado se clasifica como anormalidad de tolerancia a la glucosa, pudiendo ser previa o no a la gestación.
4. Conclusión
Un gran número de diferentes recomendaciones sobre la Diabetes en la Gestación puede ser encontrado en la literatura, haciendo el tópico bastante controvertido. Aun sin estudios ideales comparados los diversos abordajes, son obvios los efectos deletéreos de la hiperglucemia durante la gestación y el hecho de ser ése un factor de riesgo para la diabetes en el futuro. El problema es definir un nivel de anormalidad de la glucemia en el cual la intervención terapéutica sea beneficiosa y a partir de ese cut-off pudieren ser hechas las consideraciones sobre los diversos abordajes diagnósticos.
El esquema anteriormente propuesto parece ser, por el momento, el de mejores resultados. Siendo el más usado en diversas partes del mundo y en los centros más especializados en gestaciones de alto riesgo, donde la diabetes, por ser la complicación médica más común en el ciclo gravidez/puerperal, asume una gran importancia.