Hipotiroidismo

El hipotiroidismo primario representa 99% de los casos de hipotiroidismo.

La tiroiditis de Hashimoto es la primera causa de hipotiroidismo primario en los países del mundo donde el aporte dietético de yodo es suficiente; su incidencia es de 3,5 casos por cada 1.000 personas por año en mujeres, y de 0,8 casos por 1.000 personas por año en los hombres, con un pico entre la cuarta y sexta décadas de la vida. La alteración en la síntesis de hormonas tiroideas se debe a la destrucción de las células tiroideas por un trastorno autoinmune, que se caracteriza por la infiltración linfocitaria del tiroides, anticuerpos anti-tiroideos (anti-peroxidasa (TPO) en el 90-95% de los casos y antitiroglobulina en el 20-50%) y la asociación con otras enfermedades autoinmunes: La tiroiditis autoinmune puede manifestarse como parte del síndrome autoinmune poliglandular tipo II, (Insuficiencia adrenal, Tiroiditis autoinmune, Diabetes Mellitus tipo 1, Hipogonadismo primario, Diabetes insípida) o mas raramente tipo I (Hipoparatiroidismo, Candidiasis mucocutanea crónica, Insuficiencia adrenal, Hipogonadismo primario, Diabetes Mellitus tipo 1, Hipopituitarismo, Diabetes insípida). También los individuos afectados tienen un mayor riesgo de otros trastornos autoinmunes, como vitiligo y el síndrome de Sjogren.

La deficiencia de yodo es la causa más común de hipotiroidismo en las regiones con déficit de aporte de yodo en la dieta. El déficit de yodo deteriora la síntesis de hormonas tiroideas, resultando en hipotiroidismo y en un grupo de alteraciones funcionales conocidas como "trastornos por deficiencia de yodo": El espectro del trastorno por deficiencia de yodo incluye: bocio, hipotiroidismo subclínico, hipotiroidismo manifiesto clínicamente, retraso en el crecimiento físico, deterioro de funciones mentales, hipertiroidismo espontáneo en los ancianos y aumento en la susceptibilidad de la glándula tiroides a la radiación. El bocio es la manifestación clínica más evidente y es provocado por aumento en la secreción de TSH, como un intento por maximizar la utilización del yodo disponible.

También la ingestión excesiva de yodo se asocia con bocio y aumento de TSH, lo que indica un deterioro en la función tiroidea. El yodo y los fármacos que lo contienen precipitan la tiroiditis autoinmune por aumento en la inmunorreactividad de la tiroglobulina, al aumentar la yodación de la misma.

La terapia con yodo radioactivo en pacientes con cáncer de tiroides, enfermedad de Graves, nódulos tiroideos hiperfuncionantes, o bocio tóxico multinodular también frecuentemente ocasiona hipotiroidismo.

La amiodarona altera la función tiroidea en 14 a 18% de los pacientes que la utilizan crónicamente, siendo más frecuente en mujeres con anticuerpos antitiroideos.

Interferón alfa: El interferón alfa puede producir tiroiditis autoinmune y no autoinmune.

Litio: el litio ocasiona una tiroiditis silente, lo que inicialmente da lugar al hipertiroidismo y luego al hipotiroidismo.

El metimazol y el propiltiouracilo son fármacos antitiroideos que se indican para tratar la tirotoxicosis y cuya sobredosis puede ocasionar hipotiroidismo.

Otros fármacos que pueden ocasionar hipotiroidismo son la etionamida, la interleucina 2 y el perclorato. Por lo general, la función tiroidea se normaliza al suspender la ingestión de dichos fármacos.

Los procesos infecciosos del tiroides pueden ser causa de hipotiroidismo primario. Las tiroiditis infecciosas se dividen en: supurativa o aguda, subaguda y crónica.

Se sabe que hasta un 10% de los pacientes con tiroiditis subaguda evolucionan a hipotiroidismo crónico, siendo los agentes causantes virus del sarampión, virus de la influenza, adenovirus, ecovirus, virus de la parotiditis, virus Epstein-Barr, micobacterias, y Pneumocystis jiroveci en pacientes con infección por VIH.

Se han publicado casos de hipotiroidismo secundario a procesos infiltrativos, como: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, leucemia, linfoma, cistinosis y esclerodermia.

Algunos pacientes en estados críticos tienen concentraciones de hormonas tiroideas bajas sin elevación de la TSH, este fenómeno se conoce como síndrome eutiroideo enfermo. Esta alteración suele ocurrir en las primeras horas de la instauración del estado crítico, y la disminución de las hormonas tiroideas se correlaciona con la gravedad de la enfermedad; a menores cifras de T3 y T4 menor supervivencia.

El hipotiroidismo central es una causa rara de hipotiroidismo ocasionado por una estimulación insuficiente de un tiroides normal. Dicho trastorno puede deberse a una disfunción en la hipófisis (hipotiroidismo secundario) o a una alteración hipotalámica (hipotiroidismo terciario), y generalmente es sugerido por concentraciones bajas de hormonas tiroideas con TSH baja o normal.

Resistencia a las hormonas tiroideas

Es un raro trastorno caracterizado la mayoría de las veces por una mutación en el gen del receptor de hormona tiroidea beta (TR-beta) con lo que se interfiere en la capacidad de responder normalmente a la T3. También puede haber hipertiroidismo si la resistencia es mayor en el eje hipotálamo-hipofisario y no así en el resto de los tejidos.

Se observan rasgos faciales característicos, con nariz ancha, labios abultados, párpados edematizados y macroglosia. El cabello del hipotiroideo es grueso, seco, quebradizo y de lento crecimiento, la pérdida de cabello puede ser difusa o en parches. Es muy típica la perdida de la cola de las cejas. Las uñas también presentan crecimiento lento, son delgadas y quebradizas.

La piel frecuentemente esta fría, pálida y xerótica. Puede observarse una coloración naranja-amarillenta secundaria a la acumulación de beta-carotenos en el estrato córneo.

El mixedema del hipotiroideo, que es diferente a la dermopatía de la enfermedad de Graves, es secundario a la acumulación dérmica de ácido hialurónico y condroitin sulfato.

Hay disminución del gasto cardiaco por menor fracción de eyección y por disminución en la frecuencia cardiaca. Se incrementan las resistencias vasculares periféricas y disminuye el volumen circulante. Estas alteraciones hemodinámicas estrechan la presión de pulso, lo que aumenta el tiempo de circulación, y disminuye el flujo sanguíneo a los tejidos. Puede existir derrame pericárdico que empeora el pronóstico, Hipertensión arterial: aparece en el 30% de los casos. Insuficiencia cardíaca: existe un riesgo de cardiopatía isquémica. En la fase final existe una cardiomegalia con miocardiopatía dilatada que puede provocar la muerte.

En el electrocardiograma (ECG) se puede observar bradicardia, complejos QRS de larga amplitud y ondas T invertidas o aplanadas, y puede existir bloqueo auriculoventricular.

La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para enfermedad vascular ateroesclerótica temprana. Esta alteración se observa, frecuentemente, en el paciente hipotiroideo y casi siempre revierte al inicio del tratamiento.

Los datos disponibles en cuanto a la relación entre hipotiroidismo y mortalidad de origen cardiovascular es contradictoria; sin embargo, en el hipotiroidismo hay una fuerte asociación con factores de riesgo cardiovascular como: hipertensión, dislipidemia, inflamación sistémica y resistencia a la insulina. En un reciente meta-análisis se concluyó que el hipotiroidismo subclínico se asocia con aterosclerosis y enfermedad coronaria; además, se ha demostrado un efecto beneficioso sobre el riesgo cardiovascular del tratamiento de sustitución con levotiroxina.

En el hipotiroidismo grave la respuesta compensatoria a la hipercapnia es pobre, existiendo una hipoventilación responsable de la depresión respiratoria del coma mixedematoso. La hipoventilación es secundaria a la debilidad de los músculos respiratorios y puede ser exacerbada por la obesidad. La insuficiencia respiratoria se manifiesta en forma de disminución de la capacidad vital forzada en la espirometría, atelectasia, secundarias a la disminución de la ventilación, derrame pleural, secundario también a la hipoventilación.

El hipotiroidismo y el síndrome de apnea obstructiva del sueño frecuentemente se encuentran asociados. Se observa una prevalencia de 25 a 35% de síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes hipotiroideos.

Las manifestaciones gastrointestinales son frecuentes e involucran a diversos órganos digestivos. El hipotiroidismo grave puede provocar alteraciones en la peristalsis esofágica. Cuando la alteración predomina en el tercio superior se produce disfagia y cuando predomina en el inferior hay esofagitis por reflujo y hernia hiatal. También puede haber dispepsia ocasionada por alteraciones en la motilidad gástrica, que guarda una relación directa con los marcadores de hipotiroidismo. En el intestino y colon también existe disminución en la peristalsis, lo que ocasiona estreñimiento, malestar abdominal vago y en casos graves ileo, pseudo oclusión colónica con impactación fecal y megacolon. El 50% de los pacientes con hipotiroidismo tienen alteraciones leves en las pruebas de funcionamiento hepático, sin alteraciones histológicas. El hipotiroidismo también aumenta la frecuencia de litiasis biliar y coledocolitiasis.

Todas las funciones intelectuales, incluida el habla, se enlentecen. Hay pérdida de la iniciativa, defectos en la memoria, letargo y somnolencia, y demencia en los pacientes ancianos, que puede confundirse con demencia senil.

El hipotiroidismo se asocia con deterioro de la función renal; la creatinina sérica se eleva en aproximadamente el 50% de los adultos hipotiroideos. Sin embargo, casi inmediatamente posterior al inicio del tratamiento con levotiroxina se normalizan las concentraciones séricas de creatinina.

En el hipotiroidismo ocurre un enlentecimiento y disminución del metabolismo corporal. El apetito e ingestión de alimento disminuyen, pero hay aumento de peso por retención de agua y sal y acumulación de grasa.

Existe un incremento gradual en las concentraciones de colesterol, triglicéridos y liproproteínas de baja densidad, conforme la función tiroidea declina. También se observa un estado de resistencia a la insulina con disminución en la captación de glucosa por el músculo y el tejido adiposo.

Alteraciones hematológicas

La anemia es frecuente en el hipotiroidismo. Se puede asociar a una ferropenia, por problemas para la absorción del hierro por el intestino. También a una anemia macrocítica, siendo conocido que en el hipotiroidismo además de los anticuerpos antitiroideos, existen anticuerpos antimucosa gástrica, causa de la anemia macrocítica. Y también pude presentarse como una anemia normocítica, normocrómica no regenerativas, en el que el déficit tiroideo puede ser uno de los elementos que expliquen la refractariedad.

En mujeres con hipotiroidismo hay alteraciones en el ciclo menstrual, la más frecuente es la oligomenorrea y la hipermenorragia y, en casos de hipotiroidismo grave, puede haber disminución o pérdida de la libido y ciclos anovulatorios.

En el caso de los hombres se observa un efecto adverso en la espermatogénesis, con alteraciones en la morfología y motilidad de los espermatozoides, la cual revierte con la administración de hormonas tiroideas. También hay disminución en las concentraciones totales de testosterona.

Sistema músculo-esquelético

El hipotiroidismo en niños resulta en retraso en el crecimiento por retardo en el desarrollo óseo; la tirotoxicosis ocasiona una maduración acelerada del hueso. En el adulto, la T3 regula el recambio óseo y la densidad mineral. El efecto regulador de la T3, presumiblemente, es ejercido por su unión a los receptores alfa (TRa) que, durante el desarrollo, presentan un efecto anabólico. El hipotiroidismo e hipertiroidismo se asocian con aumento en el riesgo de fracturas.

Los síntomas mas frecuentes son cansancio, debilidad muscular, dolores musculares, artralgias sin inflamación, contracturas, calambres musculares, síndrome del túnel carpiano

El diagnóstico del hipotiroidismo se basa en el contexto clínico y en las prueba de laboratorio.

La medición de TSH (hormona estimulante de tiroides) es la principal prueba para la evaluación de la función tiroidea ya que es el indicador más sensible de enfermedad tiroidea temprana. Se encuentra elevada en hipotiroidismo primario y normal o baja en hipotiroidismo central.

Los valores de TSH en el 95% de la población sana oscilan entre 0,4 o 0,5 mU/L y 4,5 o 5.5 mU/L; pudiéndose realizar la siguiente interpretación del estado funcional del tiroides en base a los resultados de la TSH:

• TSH 0,1 o menor: Probable Hiperfunción
• TSH 0,2 a 2,0: Normal
• TSH 2,0 a 4,0 Situación dudosa. Debe destacarse que valores por encima de 2 mU/L se encuentran en personas con riesgo de enfermedad tiroidea, como familiares de pacientes con hipotiroidismo, anticuerpos antitiroideos, embarazo o en pacientes en tratamiento con fármacos que afectan la función tiroidea, como la amiodarona. En este contexto, se recomienda como límite superior normal 2.5 mU/L.
• TSH 4,0 a 10,0: Hipotiroidismo subclínico
• TSH mayor de 10,0: Hipotiroidismo clínico

Existen factores que afectan a las concentraciones de TSH (cortisol, dopamina, interleucinas) o que interfieren en su medición como en el hipotiroidismo central. También los anticuerpos heterófilos o el factor reumatoide producen resultados falsamente elevados. También se ha publicado que las concentraciones de TSH muestran una variación estacional, pues se encuentran disminuidas un 30% en primavera.

Mide la tasa de hormona que circula libre (0,03%), más la fracción unida a proteínas (prealbúmina, albúmina y globulina transportadora [TBG]). Por lo tanto, sus valores dependen, en gran medida del nivel de TBG y las variaciones de los niveles plasmáticos de la misma ocasionan modificaciones de la T4 total sin que exista una disfunción tiroidea real.

Es la determinación hormonal que mejor se correlaciona con la situación funcional del tiroides, variando sus niveles normales entre 10,3 y 23,2 nanomoles/L. Sus valores aumentan en el hipertiroidismo y disminuyen en el hipotiroidismo. Conjuntamente con la determinación de TSH permitirán el diagnóstico y el control del tratamiento de la mayoría de las patologías tiroideas.

Existen 2 tipos de métodos de determinación de T4 L: inmunovaloración (IA) e índice de T4 libre (FT4I). La IA es más exacta, pero no está disponibles en todos los laboratorios, por lo que se emplean más los FT4I (menos fiables). Los métodos de FT4I no se afectan por los incrementos leves de TBG (embarazo, anticonceptivos orales), pero en presencia de alteraciones significativas de las proteínas (disalbuminemia familiar, exceso o deficiencia congénita de TBG, exceso de prealbúmina transportadora, hipoalbuminemia severa, presencia de anticuerpos anti-hormonas tiroideas) pueden darse falsos positivos.

La determinación de los anticuerpos anti TPO está indicada en los casos de hipotiroidismo para el diagnóstico etiológico (son indicadores de enfermedad tiroidea autoinmune) y en los casos de hipotiroidismo subclínico como elemento pronóstico; Su positividad se asocia a un mayor riesgo de evolución a hipotiroidismo clínico.

Los anticuerpos antitiroglobulina (TG) tienen escasa utilidad diagnóstica en el momento actual, apareciendo hasta en el 25% de la población general, salvo en el seguimiento de los carcinomas diferenciados de tiroides donde su positividad puede alterar los resultados de la determinación de tiroglobulina.

La determinación plasmática de T3 no debe emplearse para el diagnóstico de hipotiroidismo, pues los niveles de T3T pueden disminuir en situaciones no relacionadas con patología tiroidea (malnutrición, administración de contrastes yodados, embarazo, ancianos sanos [25%]) ó pueden mantenerse normales (T3T y FT3) en situaciones de hipotiroidismo precoz (aunque desciende en las fases avanzadas). Además un 20-30% de los hipotiroidismos cursan con T3 normal. Su utilidad radica en identificar a los pacientes con síndrome de eutiroideo enfermo.

Los estudios de imagen de la glándula tiroidea en pacientes con hipotiroidismo primario no aportan información adicional a las pruebas bioquímicas. La ecografía está indicada ante enfermedad nodular tiroidea. Por el contrario, ante la sospecha de hipotiroidismo secundario o terciario debe realizarse resonancia magnética de hipófisis.

En resumen, el diagnóstico de hipotiroidismo se establece con la determinación de TSH, la cual se encuentra elevada en hipotiroidismo primario y normal o baja en hipotiroidismo central, además de la determinación de T4L que, en condiciones de hipotiroidismo de cualquier etiología, se encuentra baja. La determinación de anticuerpos anti TPO es útil para el diagnostico de enfermedad tiroidea autoinmune, causa mas frecuente de hipotiroidimo. En pacientes con hipotiroidismo subclínico también deben medirse los anticuerpos anti peroxidasa tiroidea porque de encontrarse elevados aumenta la posibilidad de progresión a hipotiroidismo franco. No se recomienda evaluar la función tiroidea en pacientes hospitalizados pero, en el caso de requerirse, tener presente el síndrome de eutiroideo enfermo al evaluar los resultados. Los estudios de imagen de la glándula tiroides en pacientes con hipotiroidismo no aportan información adicional a las pruebas bioquímicas. La ecografía está indicada ante bocio o enfermedad nodular. Sin embargo ante sospecha de hipotiroidismo secundario debe realizarse resosonancia magnética de hipófisis.

Indicación de tratamiento

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