Lupus eritematoso sistémico: Aspectos prácticos para el médico de familia

Los criterios diagnósticos del LES fueron elaborados por el American College of Rheumatology en 1982 y revisados en 1997. Hay que saber que estos criterios fueron desarrollados inicialmente para identificar a los pacientes para estudios clínicos y se basan en una población blanca. Para poder clasificar de LES a un paciente es necesaria la presencia, de forma simultánea o en algún momento durante el curso evolutivo de la enfermedad, de cuatro o más de estos criterios:

1. Eritema facial: eritema fijo, plano o elevado sobre eminencias malares.
2. Lupus discoide: lesiones cutáneas eritematosas, con cambios en la pigmentación y cicatrices residuales.
3. Fotosensibilidad: exantemas causados por exposición a luz UV.
4. Úlceras orales: en cavidad oral o nasofaríngea, por lo general indoloras observadas por un médico.
5. Artritis: no erosiva, que afecte a dos o más articulaciones periféricas con dolor, inflamación o derrame articular.
6. Serositis: pleuritis o pericarditis (ECG), o roce o evidencia de derrame pericárdico.
7. Alteración renal: proteinuria > 0,5 g/dL o > 3+ o cilindros celulares o hemáticos.
8. Alteración del SNC: convulsiones o psicosis, sin otra causa neurológica
9. Alteración hematológica: anemia hemolítica; leucopenia (< 4.000/mm3) o linfopenia (< 1.500/mm3) en 2 o más ocasiones o trombocitopenia (< 100.000/mm3), en ausencia de fármacos que las produzcan.
10. Alteración inmunológica: anticuerpos anti-DNAn, anti-Sm y/o anticuerpos antifosfolipídicos.
11. Anticuerpos antinucleares: título elevado de anticuerpos ANAs por IFI o ensayo equivalente en algún momento de la evolución, y en ausencia de fármacos que se saben estan asociados a síndrome de lupus inducido por fármacos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Manifestaciones generales

Astenia, fiebre y pérdida de peso son síntomas frecuentes que se producen en algún momento durante el curso de la enfermedad. La astenia es el más común de éstos, ocurre en el 80% a 100% de los pacientes, pero no se correlaciona con la actividad de la enfermedad. La astenia por otras causas, como la anemia, el hipotiroidismo, medicamentos (por ejemplo, beta-bloqueantes), depresión, fibromialgia y estrés debe ser considerada en el diagnostico diferencial.

La fiebre se presenta en mas del 50% de los pacientes con LES y se asocia a enfermedad activa. Sin embargo, debe excluirse la etiología infecciosa como las infecciones oportunistas relacionadas con el tratamiento inmunosupresor, reacciones a medicamentos, etc.

La pérdida de peso en el LES puede estar relacionada con la actividad de la enfermedad o su tratamiento.

Adenopatias periféricas, más o mensos generalizadas. Las adenopatías son por lo general no dolorosas, varían en tamaño de unos pocos milímetros a 3 a 4 cm y son mas frecuentes en las regiones cervical y axilar. Adenopatías hiliares son poco frecuentes. Los pacientes con linfadenopatía son más propensos a tener manifestaciones constitucionales. El linfoma y la mononucleosis infecciosa deben ser descartados. La histología de las biopsias de los ganglios linfáticos en el LES con frecuencia muestra hiperplasia reactiva.

Manifestaciones mucocutáneas

Las manifestaciones mucutáneas son frecuentes en el LES. El eritema malar "en alas de mariposa", respetando los surcos nasogenianos, que es fotosensible, se presenta en el 60% de los casos. Puede ser plano o elevado, doloroso y pruriginoso, por lo general dura unos pocos días, se cura sin dejar cicatriz, pero a menudo se repite después de la exposición al sol.

Otras lesiones características son el lupus cutáneo crónico discoide, aparece en el 20% de los casos, se presenta como lesiones con atrofia central, típicamente circulares, con un anillo eritematoso elevado y se sitúan, generalmente sobre cuero cabelludo, pabellones auriculares, cara, zonas de los brazos expuestas al sol y tronco. Estas lesiones terminan dejando cicatriz.

Lupus cutáneo subagudo, caracterizado por lesiones cutáneas eritematosas, fotosensibles, de forma anular o papuloescamoisa. Se suelen localizar en hombros, brazos, cuello y tronco, y curan sin dejar cicatriz. Aproximadamente un 50% de los pacientes con lupus cutáneo subagudo desarrollan LES y un 10% de los LES tienen LECS. Se relaciona con la presencia de anticuerpos anti-Ro/SS-A.+

Úlceras de la boca, y menos frecuentemente úlceras en la nariz, son otra característica de LES, que se presentan en un 12% a 45% de los pacientes. Por lo general son grandes y sin dolor, en contraste con las lesiones herpéticas. Estas úlceras suelen mejorar con simples medidas locales y su curso es paralelo al curso de la enfermedad.

Otras lesiones cutáneas y mucosas incluyen: exantemas causados por exposición a luz UV, alopecia, alopecia areata, urticaria, vasculitis eritema multiforme, liquen plano, púrpura, etc.

Manifestaciones musculoesqueléticas

La artritis, acompañada de rigidez matutina, afecta principalmente las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, carpo, codos, y rodillas. Tiende a ser simétrica y es típicamente no erosiva. Aunque infrecuentemente, deformidad de las articulaciones puede ocurrir, conociéndose el patrón de deformidad de la articulación en ausencia de enfermedad erosiva como artritis de Jaccoud (desviación cubital y subluxaciones articulares en las manos en la ausencia de daño radiológico). Los pacientes con LES también se puede desarrollar miositis que conduce a la debilidad muscular preferentemente proximal y dolor difuso, acompañado de elevación de la CPK.

Fenómeno de Raynaud

El inicio reciente de cambio de color trifásico (del blanco al azul y después al rojo) en la manos y los pies en una mujer joven debido a la exposición al frío o por emociones, debe motivar la búsqueda de otras características de LES.

Manifestaciones renales

La afectación renal está presente en aproximadamente el 25-50% de los pacientes. Las principales manifestaciones son proteinuria (> 500 mg/24 horas), hematuria y cilindruria, síndrome nefrótico o nefrítico, con o sin insuficiencia renal, HTA. La nefritis lúpica es más frecuente en los pacientes hispanos y negro y en aquellos con enfermedad más grave en otros órganos. Los pacientes con anticuerpos anti-ADNn son más propensos a desarrollar glomerulonefritis.

Manifestaciones neuropsiquiátricas

La frecuencia de manifestaciones del sistema nervioso central en LES oscila entre el 35% y el 75%. Se han identificado una gran variedad de manifestaciones neuropsiquiátricas como cefalea (de características migrañosas o inespecíficas), si bien es controvertida su relación con actividad lúpica, alteraciones del ánimo (ansiedad y depresión), disfunción cognitiva (relacionada con la presencia de lesiones isquémicas cerebrales y anticuerpos antifosfolipídico), síndrome orgánico cerebral agudo lúpico, (cuadros psicóticos, excluidos los asociados a corticoides), enfermedad cerebrovascular y otras manifestaciones menos frecuentes: (convulsiones, parkinsonismos, síndrome desmielinizante, corea, meningitis aséptica, mielopatía, mono o polineuropatía de nervios craneales o periféricos, neuritis óptica, polirradiculoneuritis aguda tipo Guillain-Barré, plexopatía, disautonomía y miastenia gravis).

El diagnóstico de la afectación cerebral en el LES es clínico. Otras causas como sepsis, hipertensión uremia, neoplasias, la epilepsia, miastenia grave, esclerosis múltiple, etc., deben ser excluidas.

Manifestaciones cardiopulmonares

Las manifestaciones cardiovasculares de LES incluyen pericarditis, miocarditis, endocarditis y enfermedad aterosclerótica coronaria. El riesgo cardiovascular global se duplica en los pacientes de cualquier edad con LES y se ve incrementado notablemente en mujeres con edades comprendidas entre 35 y 44 años. La miocarditis se debe sospechar en pacientes con taquicardia, arritmias, defectos de conducción, o cardiomegalia inexplicable.

Las manifestaciones pulmonares del LES incluyen pleuritis, derrame pleural, enfermedad pulmonar intersticial difusa, hipertensión pulmonar y, en raras ocasiones, hemorragia pulmonar. La embolia pulmonar deben ser excluida en los pacientes con LES que presentan dolor torácico pleurítico, disnea, hemoptisis, sobre todo si los anticuerpos antifosfolípido son positivos. Los derrames pleurales en el LES son generalmente unilaterales y en general exudativos.

Manifestaciones hematológicas

Anemia, leucopenia y trombocitopenia son manifestaciones hematológicas frecuentes en el LES. La anemia suele ser secundaria a enfermedades crónicas y mejora con el control de la actividad de la enfermedad. La anemia hemolítica es rara pero puede ser muy grave. La leucopenia es generalmente debido a linfopenia y en menor medida a neutropenia. La trombocitopenia también se observa frecuentemente y otras causas deben ser excluidas. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos aumenta el riesgo de trombosis venosa y arterial.

Manifestaciones gastrointestinales

El LES puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal. Las úlceras orales son frecuentes. La disfagia es menos frecuente y se debe a alteraciones en la la motilidad esofágica. Dolor abdominal, vómitos y diarrea pueden presentase en el paciente con LES secundarios a peritonitis u oclusión de la arteria mesentérica, pero otras causas de abdomen agudo deben ser excluidas, y aunque es raro, el lupus puede simular una apendicitis. La pancreatitis también puede ser debida a LES, pero es importante excluir como causa subyacente el tratamiento con azatioprina. También la hepatitis crónica activa puede ocurrir en el LES.
Manifestaciones oculares

En el LES se han descrito una gran variedad de manifestaciones oculares: Conjuntivitis, episcleritis, sindrome seco y menos frecuentemente uveítis neuritis óptica vasculitis retiniana, etc.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Las siguientes pruebas se deben realizar en toda persona con sospecha de LES:

• Hemograma con fórmula y VSG.
• Bioquímica con función renal, perfil hepático, muscular, lipídico, glucemia y PCR. Pruebas de coagulación básicas.
• Orina elemental, con sedimento (hematíes, leucocitos y cilindros) y cuantificación del cociente proteína/creatinina.
• Anticuerpos: FR, ANAs, anti-DNAn, anti-Sm, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), anti-RNP, anticardiolipina IgG-IgM y anticoagulante lúpico.
• Niveles de complemento: C3, C4 y CH50.
• Test de Coombs, si sospecha de hemólisis
• Proteinograma e inmunoglobulinas.
• Mantoux, serología VHB y VHC, previendo vacunaciones y medicación inmunosupresora posterior.
• Rx de tórax y ECG.

Es importante recalcar que un titulo positivo de ANA, en sí mismo no es diagnóstico de LES, ya que puede ser positivos en otras enfermedades del tejido conectivo como la artritis reumatoide, la esclerodermia, el síndrome de Sjögren, enfermedades de tiroides, enfermedades infecciosas crónicas, y en pacientes tratados con ciertos medicamentos como procainamida, hidralazina, isoniazida y clorpromazina. Los ANA a título bajo también se presenta en personas sanas (uno de cada 3 personas tendrá un ANA positivo a titulo de 1:40, y 1 de cada 20 tendrá un título de 1:160. Por tanto, como los ANA pueden ser positivos en otras muchas circunstancias, el resultado de unos ANA positivos tiene debe interpretarse a la luz de la historia clínica y los síntomas. En raras ocasiones, los ANA pueden ser negativos en el LES, especialmente en los lupus con anticuerpos anti-Ro positivo (también se conoce como síndrome de Sjögren A (SSA). Los anticuerpos anti-DNAn y los anticuerpos anti-Sm son altamente específicos para LES y a menudo, si están presente, son confirmatorios del diagnóstico. Títulos elevados de anticuerpos anti-DNAn también sirven como marcadores de actividad de la enfermedad y los niveles altos predicen un peor pronóstico de la nefritis lúpica. Otras exploraciones complementarias

Otras pruebas complementarias, en función de la sintomatología y/o evolución clínica, se deberán solicitar para descartar afectación de distintos órganos y realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades:

• Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (CCP) y radiografía simple de manos: en pacientes que presenten artritis simétrica de pequeñas articulaciones y en los casos de artritis de instauración 1-2 meses antes, o si responde mal al tratamiento, o se sospecha AR.
• Anticuerpos AMA, anti-LKM, anti-músculo liso, cuando exista elevación de enzimas de colestasis y/o citolisis; además de ecografía abdominal, estudio de coagulación. En algunas ocasiones se valorará biopsia hepática.
• Biopsia cutánea en caso de lesión dudosa.
• Biopsia renal si se sospecha glomerulonefritis lúpica.
• Perfil tiroideo: TSH basal y niveles de T4 y T3 libres, anticuerpos antimicrosomales, anti-TPO, ecografía y/o gammagrafía tiroideas.
• Ecocardiograma para valoración de afección valvular, fracción de eyección y cálculo de la presión arterial pulmonar.
• Pruebas de función respiratoria que incluyan difusión del monóxido de carbono si hay sospecha de afección pulmonar; en caso de alteración TAC de tórax de alta resolución.
• RMN cerebral, electroencefalograma, y ocasionalmente punción lumbar y estudio de LCR, en pacientes con manifestaciones del sistema nervioso central.
• Electromiograma cuando se sospeche afectación de sistema nervioso periférico o muscular.
• Determinación de vitamina D y densitometría ósea.
• Prueba de Coombs: deben solicitarse si el recuento sanguíneo inicial muestra anemia hemolítica, como elevación de VCM y del recuento de reticulocitos.

SEGUIMIENTO

Durante su evolución, los pacientes con LES experimentan exacerbaciones, seguidas de periodos de menor actividad o inactividad, y su seguimiento debe individualizarse en cada paciente, dependiendo de la actividad de la enfermedad, de los órganos afectados, del tratamiento utilizado, de la situación personal del paciente, etc., correspondiendo en muchos casos a otras especialidades. Sin embargo, el médico de familia en cada visita debe estar alerta a la aparición de nuevos signos y síntomas clínicos: cutáneos, articulares, serositis, cardiorrespiratorios, neurológicos, etc., así como a síntomas que sugieran efectos adversos derivados del tratamiento. Además el médico de familia debe estar familiarizado con las pruebas más habituales utilizadas en el seguimiento:

• Hemograma.
• Parámetros bioquímicos: glucosa, urea, creatinina, colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, triglicéridos, GOT/AST, GPT/ALT, GGT, fosfatasa alcalina, CPK, LDH, proteínas totales/albúmina y electrolitos.
• Reactantes de fase aguda: proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG); posible utilidad, sin confirmar, de procalcitonina si se sospecha sobreinfección.
• Sedimento urinario y cociente proteínas/Cr en orina
• Niveles de C3, C4 y anticuerpos anti-DNAn. (No se deben pedir los ANA en las revisiones).

Por otro lado el médico de familia juega un importante papel en la monitorización de signos y síntomas que sugieran la existencia de comorbilidad relacionadas con el LES: infecciones, neoplasias, osteoporosis, y especialmente el control de hábitos tóxicos y riego cardiovascular. Las enfermedades cardiovasculares constituyen una causa importante de morbimortalidad en los pacientes con LES, estando implicados en su etiopatogenia los factores de riesgo cardiovascular tradicionales y otros relacionados con el propio LES y su tratamiento (principalmente los glucocorticoides), no existiendo en la actualidad ningún modelo que permita estratificar el riesgo cardiovascular en los pacientes con LES, utilizándose en general como base criterios médicos similares en otras enfermedades, como la diabetes y centrándose en aquellos factores que son potencialmente modificables: Tensión arterial, colesterol, triglicéridos, peso, glucosa, hábitos tóxicos, hipertrofia ventricular izquierda, etc.

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