Presentación del caso clínico: Disnea

Motivo de Consulta: disnea

Enfermedad Actual: Paciente de sexo masculino de 53 años de edad que comienza 20 días previos al ingreso con un episodio de disnea súbita que se acompaña de edema y eritema en cara y cuello. Los mismos persisten, acompañados de sensación de ahogo, exacerbándose en el decúbito y al inclinarse hacia delante.
Antecedentes:

• Ex tabaquista de 30 cigarrillos por día durante 30 años.
• Niega hipertensión arterial, diabetes y alergias.

Examen Físico:
Vigil y orientado globalmente. Impresiona severamente enfermo.

Signos vitales: presión arterial: 130/100 mmHg; FC: 88 lpm; FR: 20 rpm; Temperatura: 36,5 °C.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rojas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Piezas dentarias incompletas, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas; halitosis. Cuello cilíndrico, aumentado de tamaño en forma simétrica, edematizado y eritematoso, sin adenopatías ni tiroides palpables, ingurgitación yugular 5/6 sin colapso, pulsos carotídeos simétricos y sin soplos.
Tórax: Diámetro antero posterior aumentado, sin cicatrices. Se observa circulación colateral sobre base eritematosa. 
Respiratorio: respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen: Plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. Borde inferior del hígado a 1 cm del reborde costal. No se palpa bazo. Ruidos hidroaéreos conservados.

Neurológico: Funciones superiores conservadas, pares craneales indemnes, moviliza extremidades con fuerza 5/5 y sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos simétricos, marcha y equilibrio conservado, respuesta plantar flexora bilateral.
Miembros: Extremidades superiores edematizadas sin fovea. Tono trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No se palpan adenopatías.
Laboratorio: Otras determinaciones: TSH: 4,83 UI/mL; Serología para VIH  negativa.
Estudios de diagnóstico por imágenes
Radiografía de tórax (ingreso)
• Se observa ensanchamiento mediastinal superior.

Tomografía computada de tórax y cuello:
• La vena yugular derecha muestra calibre aumentado en relación a la contralateral.
• En vértice de pulmón derecho se define una opacidad retráctil probablemente secuelar.

• No se definen procesos expansivos que produzcan compresión extrínseca vascular.
• No se observan adenomegalias mediastinales ni cervicales.
• Signos de enfisema centrolobulillar bilateral. Sin signos de derrame.

Ecocardiograma (6to día):
• Diámetros normales, espesor normal, función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI) normal.
• Derrame pericárdico leve en relación a ventrículo derecho.
Ecografía doppler de vasos del cuello:
• Dilatación con flujo disminuido en vasos de cuello, más acentuado en el lado derecho.
• Vena yugular interna derecha dilatada y ectásica con flujo disminuido de velocidad.
• En el confluente yugulosubclavio la rémora sanguínea es severa.
Ecocardiograma (9no día):
• Motilidad global conservada.
• Derrame pericárdico global moderado con comprensión de la aurícula derecha.
• No se observan elementos libres intracavitarios.
Ecocardiograma (27mo día):
• Aurícula izquierda de 43 mm, Fracción de eyección 78%
• Derrame pericárdico moderado sin compresión de cavidades derechas.
RMI tórax
• Severa estenosis que compromete desde el origen de la vena cava superior con una extensión caudal de 3 cm sobre la misma, acompañada de marcada dilatación proximal del tronco venoso braquiocefálico derecho e izquierdo, de la vena subclavia y de la vena yugular interna derecha junto con abundante circulación colateral de la pared del tórax.
• A nivel del área estenótica se identifica una alteración ocupante de espacio amorfa, de densidad de tejido blando que engloba el área de la vena, que se extiende posteriormente aproximadamente 30 x 30 mm de diámetro. Se plantea: ¿lesión sólida? ¿masa de tejido fibrótico?
• Muy pequeños derrames pleurales bilaterales.
• Edema de las partes blandas de la pared del tórax, de la pared anterior del cuello y de ambas regiones axilares.
Angio RMI:
• Dilatación de troncos braquiocefálicos y yugulares a predominio derecho.
• Abundante circulación colateral con obstrucción a nivel del origen de la vena cava superior. • TC tórax con contraste endovenoso (posterior a angioplastia)
• No se observan refuerzos patológicos parenquimatosos postcontraste.
• Se observa imagen espiculada en vértice pulmonar derecho con retracción de pleura pulmonar y pequeña área de atrapamiento aéreo adyacente a la misma, que podría estar en relación a imagen secuelar aunque no se puede descartar otra etiología.
• Derrame pleural bilateral laminar.
• Presencia de densidad metálica en vena cava superior; también se observa otra imagen de densidad metálica en aurícula derecha a correlacionar con antecedentes quirúrgicos del paciente.
• Derrame pericárdico leve de 14 mm de espesor.
• Se observa densidad de tejidos blandos con refuerzo heterogéneo postcontraste EV localizado entre VCS y el límite anterior de la tráquea sin plano graso neto de separación con las mismas.
• También se observa estructura redondeada en mediastino anterior en situación paracardíaca derecha, de 15 mm de diámetro en su eje corto con discreto refuerzo postcontraste en relación a adenomegalia.
En la TC de tórax con ventana mediastínica se evidencia claramente la posici1>n del segundo stent sobre la Vena Cava Superior (fig1 izquierda) y del primero alojado en la aurícula derecha (Fig. 2)

En la TC tórax con ventana pulmonar se observa un área de atrapamiento aéreo sobre ápice del pulmón derecho (figuras 1 y 2, flechas rojas), derrame pericárdico (figuras 5 y 6, flechas rojas), derrame pleural bilateral (flechas verdes) y masa paracardíaca derecha (flecha azul).

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En dos semanas publicaremos la discusión y las conclusiones.
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