IntroducciónLa fibrilación auricular (FA) es una enfermedad compleja cuya fisiopatología no se conoce en profundidad y es de esperar que su incidencia aumente a medida que la población envejece. Si bien existen numerosos tratamientos, ninguno es totalmente eficaz ni seguro y muchos de ellos son muy costosos. En este artículo se brinda el punto de vista de los pacientes acerca de esta prevalente enfermedad.
Necesidad de realizar una comparación de eficacia
Alrededor de 2.2 millones de estadounidenses tienen FA, la arritmia cardíaca más frecuente y una de las más difíciles de controlar. Si bien existe una enorme cantidad de tratamientos –desde fármacos hasta cirugías a corazón abierto– aún no está claro cuál de ellos representa la mejor opción para cada paciente. Por otra parte, todos los tratamientos tienen efectos adversos, algunos muy graves.
El Instituto de Revisiones Clínicas y Económicas es una institución afiliada a la Escuela de Medicina de Harvard en la cual se estudian y comparan distintos tratamientos médicos. Steven Pearson, su presidente, declaró que en la actualidad no existen pruebas suficientes que permitan a los médicos tomar una decisión racional basada en datos científicos sólidos acerca de qué tratamiento indicar a un paciente individual. Por este motivo, la FA es una enfermedad candidata a investigaciones de comparación de eficacia. En 2009, el Congreso norteamericano asignó un presupuesto de 1 100 millones de dólares para realizar estas investigaciones, en las que se comparan distintos fármacos y tratamientos a fin de determinar cuál es mejor y para qué tipo de pacientes. Se cree que estos estudios permitirán mejorar la calidad médica y, al mismo tiempo, controlar los gastos. Disponer de una mayor cantidad de información acerca de la FA les permitirá a los médicos realizar un tratamiento optimizado para cada tipo de paciente.
La FA es provocada por estímulos eléctricos irregulares y desordenados que alteran la contracción sincrónica de las aurículas, lo que disminuye la eficacia del corazón para bombear sangre. Por este motivo, parte de la sangre se acumula en las aurículas, lo que favorece la coagulación y la formación de trombos y, en consecuencia, aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares. Entre las causas más frecuentes se encuentran la edad avanzada, la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, las valvulopatías y la cirugía a corazón abierto. Sin embargo, a veces no existe una causa obvia. La FA puede ser crónica y constante o paroxística, y provocar fibrilaciones que pueden durar desde minutos hasta semanas. A diferencia del infarto agudo de miocardio, la mayoría de las FA son asintomáticas y muchas personas pueden padecerla sin ser conscientes de ello. Además, no es una enfermedad potencialmente mortal por sí misma, aunque la FA de larga duración aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular. Algunas de sus manifestaciones clínicas son disnea, palpitaciones y un pulso irregular.
Tratamiento
En la actualidad existe una amplia variedad de enfoques terapéuticos. En primer lugar, la mayoría de los casos de FA se tratan inicialmente con fármacos. Un estudio de la Clínica Mayo mostró que el tratamiento farmacológico funciona en un 30% a 60% de los pacientes y que la eficacia disminuye luego del primer año de su implementación. De cualquier modo, varios de los fármacos tienen efectos adversos graves, potencialmente letales.
Otra opción de tratamiento es la denominada ablación por cateterismo. En este procedimiento, los médicos intervencionistas ingresan en la aurícula a través de los vasos sanguíneos –casi siempre por vía femoral– y cauterizan el tejido causante de la actividad eléctrica irregular mediante la aplicación de ondas de radio que generan frío o calor. Este procedimiento tiene una eficacia de 60% a 80% a corto plazo y su eficacia es máxima en los casos de FA paroxística. Un 30% a 50% de los pacientes requieren una segunda intervención y si bien es más segura que la cirugía, puede ser muy costosa. Se estima que las compañías aseguradoras pagan de 25 000 a 50 000 dólares por cada procedimiento.
Una tercera estrategia de tratamiento es la quirúrgica. Algunas cirugías se realizan a corazón abierto, como la técnica del laberinto de Cox. En este tipo de cirugía, diseñada en 1987, se realiza una serie de cortes en forma de laberinto en la superficie externa del corazón con el objetivo de bloquear las áreas que generan el ritmo eléctrico irregular. Existe otro tipo de cirugía mínimamente invasiva que requiere 3 o 4 incisiones pequeñas y el uso de herramientas de laparoscopia. Alrededor de un 80% a un 90% de las FA se resuelven mediante cirugía abierta y la eficacia es algo menor en el caso de la cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, el costo de esta última se encuentra entre 40 000 y 70 000 dólares y la cirugía abierta puede costar hasta 100 000 dólares.
Por último, la cardioversión eléctrica es una técnica en la que se utilizan fármacos o estímulos eléctricos con un desfibrilador para llevar al corazón a su ritmo normal. Si bien esta técnica es muy exitosa a corto plazo, la mayoría de las FA recurren semanas a años después. El costo del procedimiento oscila entre 5 000 y 7 000 dólares.
En conclusión, es muy difícil para los pacientes decidir la mejor opción de tratamiento y los tres casos presentados a continuación son una prueba de ello.
Casos individualesEl primer tratamiento que Judy Currier, una analista de sistemas retirada, recibió para la FA fue farmacológico. Sin embargo, 6 semanas después de iniciarlo notó una sensación de falta de aire al caminar. El cardiólogo y el neumólogo no lograban llegar a un acuerdo acerca del origen del problema, lo que no hizo sino aumentar su angustia. Finalmente, debió tomar más de 6 fármacos para controlar el ritmo cardíaco, aunque ninguno de ellos tuvo efecto por más de algunas semanas. Por ese motivo, en 2005 fue sometida a una ablación por cateterismo. Sin embargo, 24 horas después del procedimiento, el ritmo cardíaco volvió a ser irregular. Durante el año siguiente, la FA se volvió paroxística, por lo que se sometió a la primera cardioversión. La técnica fue eficaz en un primer momento, pero a los 2 días la FA volvió a aparecer. Judy fue sometida a una segunda cardioversión, que también fracasó. Cinco años más tarde, sigue con FA, por lo que toma fármacos para controlar la frecuencia cardíaca y para disminuir la coagulabilidad de la sangre. Si bien en algún momento consideró que la cirugía era una opción, la descartó por ser demasiado riesgosa. Al no poder resolver la FA tuvo que renunciar a la navegación y a la natación, dos de sus pasiones.
Ed Smock es un empleado federal retirado de 71 años que en 2003 fue diagnosticado con FA. Su capacidad de ejercicio fue disminuyendo progresivamente y se fatigaba sólo de subir las escaleras. Sin embargo, su mayor temor era la posibilidad de un accidente cerebrovascular, ya que sus dos padres murieron de esa enfermedad. El tratamiento farmacológico sólo fue eficaz por un período limitado, principalmente debido a que su aurícula se encontraba agrandada. Por ese motivo, Smock decidió operarse. Durante la cirugía no sólo se realizó la ablación eléctrica, sino que también se corrigió un defecto de la válvula mitral diagnosticado en los estudios prequirúrgicos. Aunque el procedimiento fue exitoso, Ed sufrió complicaciones óseas relacionadas con la sutura del esternón, por lo que fue sometido a una segunda cirugía y su internación se prolongó de 5 a 18 días. Tres meses después, la FA estaba resuelta y pudo suspender los anticoagulantes y antiarrítmicos.
Por último, Melanie True Hills tuvo el diagnóstico de FA en 2003, a los 53 años. Recuerda que se sentía cansada y mareada y que sus piernas “estaban frías como la nieve”. A la mañana siguiente ingresó en la sala de emergencias de un hospital, donde le diagnosticaron trombosis en las piernas por causa de la FA. Recibió varios fármacos, incluido el anticoagulante Coumadin (warfarina), para evitar la formación de trombos que pudieran embolizar. Sin embargo, los anticoagulantes son riesgosos y difíciles de manejar, ya que un exceso puede provocar sangrados y una dosis menor de la adecuada puede permitir la formación de coágulos y provocar un accidente cerebrovascular. Melanie nunca logró un equilibrio y debió realizarse pruebas sanguíneas 1 o 2 veces por semana y cuidarse de no realizar tareas riesgosas. Cansada de sus problemas de coagulación, en 2005 decidió someterse a la cirugía mínimamente invasiva. Estuvo 3 días internada y a la semana ya se encontraba de regreso en el trabajo. Después de 3 meses sin FA, pudo suspender la warfarina y, según ella, fue “el mejor regalo de Navidad que recibió en su vida”.
Dr. Appleby JSIIC
Cardiobrief Jul 2010