Prurito

La historia clínica debe incluir el tiempo de evolución, localización e intensidad del prurito, relación con horarios, carácter estacional, si se asocia a medicamentos, cosméticos o sustancias exógenas, exposición al sol, síntomas asociados, trabajos y hobbies, relaciones sexuales, viajes, contacto con animales, o iniciación del prurito por estímulos como sudor, frío, calor, emociones, vibraciones, etc. También se debe indagar sobre antecedentes de una historia familiar similar, incluyendo historia de atopía.

Examen físico

Se debe realizar toma de constantes, una exploración general, descartar ictericia, adenopatías, visceromegalias, etc., y se indagará sobre el aspecto de la piel en donde se presenta el prurito, si esta se acompaña o no de erupción, y de ser así, si se presentan ampollas o escamas u otras lesiones, dermografismo, etc.

Exploraciones complementarias

En caso de no encontrar lesiones cutáneas primarias se deben solicitar las siguientes exploraciones:

• Sangre: hemograma completo con VSG, bioquímica sanguínea que debe incluir pruebas de función renal y hepática, acido úrico, pruebas de función tiroidea, hierro sérico, ferritina, glucosa, calcio, fosforo.
• Análisis de orina: albúmina, glucosa, sedimento.
• Heces: Estudio de huevos y parásitos y sangre oculta
• Rx de tórax

El estudio puede ser ampliado, en función de los resultados iníciales y la sospecha diagnóstica, con las siguientes pruebas: serología hepatitis, HIV, e hidatidosis, niveles de C3 y C4, crioprecipitinas (en la urticaria por frío), ANA y anticuerpos antitiroideos, IgE, electroforesis e inmunoelectroforesis de proteínas, otras pruebas de imagen, evaluación psiquiátrica, biopsia de piel para anatomía patológica y estudios específicos como inmunofluorescencia, anticuerpos monoclonales, biopsia de ganglio linfático, etc.

En el tratamiento del prurito secundario a dermatosis lo primero que hay que tener en cuenta es la causa que lo está produciendo, y tratarla directamente. Sin embargo, el prurito puede llegar a ser tan importante que discapacite al paciente para llevar una vida normal, por lo que el tratamiento del prurito puede ser tan importante como el tratamiento de la propia enfermedad. Para tratar el prurito se dispone de las siguientes alternativas.

Medidas generales
Tratamiento sistémico

• Eliminación o minimización de los factores causales.
• Evitar rascarse o frotarse las áreas afectadas.
• Mantener las uñas cortas con el fin de evitar el daño en la piel al rascarse inconscientemente.
• Utilizar ropa de cama fresca y ligera. Se deben evitar prendas de vestir ásperas, en particular lana, sobre el área afectada.
• Tomar baños de agua tibia usando poco jabón y enjuagando completamente. Se recomiendan los baños de avena.
• Aplicar una loción hidratante después del baño.
• Aplicar compresas frías en el área afectada.
• Evitar exposiciones prolongadas al calor o la humedad excesiva.
• Recomendar actividades que distraigan al paciente del prurito durante el día y que sean lo suficientemente agotadoras para permitir dormir durante la noche.

Medicación tópica

Se pueden utilizar lociones que eliminan el prurito de forma transitoria:

• Pasta Lassar: Óxido de zinc 25 g, Almidón de arroz 25 g, Parafina filante csp 100 g
• Alcohol alcanforado: alcanfor racémico10 g, etanol 90º csp 100 g,
• Vaselina mentolada: Mentol racémico1 g, Vaselina filante csp 100 g
• Solución rubefaciente: Mentol racémico 1 g, Timol, 1 g, Alcohol de romero csp 100 ml

También, como alternativa a estos tratamientos, se puede emplear crema de capsaicina: 3-4 aplicaciones día.

Los antihistamínicos son los fármacos de primera elección, actuando al bloquear los receptores de la histamina. Actualmente existen dos tipos de antihistamínicos, según bloqueen los receptores H1 o los H2. Como norma general se debe iniciar el tratamiento con antihistamínicos anti-H1 de segunda generación que tienen menos efectos sedantes: cetirizina (10-20 mg/24 h), ebastina (10-20 mg/24 h), loratadina (10 mg/24 h), rupatadina (10 mg/12 h), desloratadina (5 mg/24h) o levocetiricina (5 mg/24h). Los antihistamínicos deberán utilizarse de manera pautada y no sólo en los brotes, siendo necesario en ocasiones prolongar el tratamiento durante meses.

Tratamiento del prurito en situaciones especiales

Si este tratamiento no fuera suficiente o la respuesta al mismo fuera escasa, se recomienda añadir un antihistamínico de primera generación, como por ejemplo hidroxicina, pudiendo administrarse en una dosis de 75 a 200 mg al día, según la respuesta y la tolerancia del paciente a la somnolencia que produce el fármaco.

Cuando el tratamiento con antihistamínicos es insuficiente para controlar los síntomas está indicada la utilización de doxepina, 25 mg/24 h al acostarse, máximo 100-150 mg día, teniendo en cuenta que es muy sedante y que debe ser empleada con cuidado en pacientes ancianos y en pacientes con cardiopatías. También se ha ensayado con éxito la fluoxetina 20 a 40 mg día.

Los corticoides son muy poco útiles por vía tópica aunque a veces se usan y tampoco son de primera elección por vía sistémica. El tratamiento con fármacos como la colchicina, talidomida, dapsona, ciclosporina etc., solamente está indicado en situaciones concretas.

Prurito senil: El tratamiento se basa principalmente en medidas generales dirigidas a una adecuada hidratación de la piel.

Prurito del embarazo: Aparece en etapas avanzadas de gestación y desaparece tras el parto Deben evitarse, en la medida de lo posible, tratamiento orales y utilizar de primera elección medidas tópicas. Si esto no es suficiente se debe iniciar tratamiento con antihistamínicos; con los que se tiene una mayor experiencia de uso durante la gestación son: cetirizina (10 mg/día); loratadina (10 mg/día), dexclorfeniramina (4 mg/día); los tres son FDA B.

Prurito de origen oncológico: Ademas del tratamiento etiologico, es muy importante evitar factores que desencadenan o que perpetúan el prurito, como la ansiedad, sudor, etc., Ademas, existen indicaciones terapéuticas concretas en ciertas entidades:

• En colestasis o uremia de origen oncológico: ondansetron (4-8 mg/8 h), colestiramina. También se han utilizado naltrexona (25 mg/dia) rifampicina (300-600 mg/8-12 h) y corticoides.
• Procesos linfoproliferativos, como por ejemplo enfermedad de Hodgkin: anti H2 como cimetidina (400 mg/12 h)
• Procesos paraneoplásicos: paroxetina (20 mg/día); mirtazapina (15-30 mg/día)
• Policitemia vera: AAS a dosis bajas.
• Prurito en relación con opioides: ondansetron (4-8 mg/8 h, paroxetina (20 mg/día). Tratar de rotar opioides.

Otros trataminetos en diversas situaciones: pregabalina: 150 mg/8 h (en prurito idiopático con componente ansioso); sulfasalazina 2-3g/24h (ha demostrado ser útil en el tratamiento de las urticarias por presión); dapsona 50-150 mg/24h (está indicado en pacientes que precisan de elevadas dosis de corticoides); levotiroxina (se ha utilizado en pacientes que aún estando eutiroideos presentan anticuerpos antitiroideos, sin embargo, este tratamiento tiene el riesgo de producir hipertiroidismo y su eficacia no ha sido del todo comprobada). También se ha utilizado interferón en la hepatitis C, danazol en los casos de policitemia vera y mielofibrosis, y ciclosporina A, gammaglobulinas y la plasmaféresis en cuadros severos de difícil control.
Modalidades físicas de tratamiento

Estimulación nerviosa transcutánea (TENS), estimulación de los campos nerviosos cutáneos (CFS)
PUVA (Psoralenos + UVA) y UVB de banda angosta (narrow band), han mostrado ser excelentes como terapéutica en los pruritos por HIV, enfermedad renal, enfermedad hepatobiliar, linfomas y policitemia vera.