Reconstrucción laparoscópica después de un procedimiento de Hartmann

El objetivo de este estudio fue revisar la experiencia de los autores con la reconstrucción laparoscópica después de un procedimiento de Hartmann, con énfasis en los eventos adversos intra y postoperatorios


Introducción
La restauración abierta de la continuidad intestinal después de un procedimiento de Hartmann es técnicamente desafiante y ha sido asociada con una significativa morbilidad (13%-50%), incluyendo filtración anastomótica (0%-15%), eventración e infecciones de la herida quirúrgica [1-5]. La tasa de mortalidad para el abordaje abierto sigue siendo alta, de un 5%-10% [1-4]. Debido a las tasas de morbilidad y mortalidad relativamente altas y a las comorbilidades asociadas de los pacientes, hasta en un 60% de los mismos nunca se restablece la continuidad intestinal [1,2]. Pocos estudios han examinado el rol de la laparoscopía en la reconstrucción después del procedimiento de Hartmann desde que fuera reportado inicialmente en 1993 [6]. Series pequeñas han reportado una tasa de conversión tan alta como el 25%, debido a adherencias múltiples y densas y a dificultad para identificar el muñón rectal [7,8]. Las técnicas con asistencia manual también han sido descritas [8].
El objetivo de este estudio fue revisar la experiencia de los autores con la reconstrucción laparoscópica después de un procedimiento de Hartmann, con énfasis en los eventos adversos intra y postoperatorios.
Métodos
Pacientes consecutivos sometidos a reconstrucción laparoscópica después de un procedimiento de Hartmann (RLH) entre 1991 y 2008, fueron revisados en la base de datos, prospectivamente recolectados, de los autores. El Ottawa Hospital Research Ethics Board aprobó la base electrónica de datos protegida por contraseña y su uso para la investigación. A todos los pacientes se les ofreció un abordaje mínimamente invasivo, a cargo de los 3 cirujanos participantes en este estudio. No se realizó selección con base en el hábito corporal o la existencia de cirugía abdominal previa. Dos cirujanos estuvieron involucrados en el incremento de los pacientes en la base de datos durante los primeros 7 años, con un tercero añadido después de 1998. En todos los procedimientos hubo una participación quirúrgica directa de cirujanos entrenados y de fellows. Los factores evaluados fueron: demografía de los pacientes (edad, sexo y peso), diagnóstico, duración de la cirugía, complicaciones intra y postoperatorias, recuperación de la función intestinal y duración de la estadía hospitalaria. Se efectuó preparación mecánica del intestino en todos los pacientes. Todos los procedimientos fueron realizados con técnica completamente laparoscópica. No se emplearon dispositivos para asistencia manual.
Técnica operatoria
Todos los pacientes fueron colocados en posición de litotomía modificada, utilizando estribos de Allen Yellofin (Allen Medical System). Se usó una bolsa rellena con poliestireno para prevenir el deslizamiento del paciente y ambos brazos fueron plegados sobre los lados. Los pacientes recibieron preoperatoriamente, de manera rutinaria, antibióticos y heparina subcutánea. El cirujano se ubicó sobre la derecha del paciente y el asistente sobre la izquierda. El ingreso del primer trócar se hizo a través del ombligo bajo visualización directa, con un trócar de 12 mm (técnica de Hasson). Luego se creó un neumoperitoneo de 12-15 mmHg y se usó un laparoscopio de 30º. Los otros sitios para los puertos de entrada dependen de la forma del domo abdominal y de la localización y extensión de las adherencias intraabdominales. La configuración habitual que emplean los autores consiste en un trócar de 12 mm en el área del cuadrante inferior derecho y un trócar de 5 mm en posición paramediana superior derecha. Se añade un trócar de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo, de ser necesario. Todos los trócares son insertados después de una localización previa con una aguja de 25G e infiltración del peritoneo y de la piel con una mezcla de marcaína al 0,25% y epinefrina. La lisis de las adherencias se efectuó con disección cortante con tijeras y un uso mínimo de corriente eléctrica, para prevenir cualquier lesión intestinal y minimizar la injuria vascular durante la disección pelviana. Durante esa disección, el intestino delgado es movilizado fuera de la pelvis, permitiendo una mejor visualización del muñón rectal. Debe efectuarse una disección y movilización mínimas del muñón rectal y la identificación del recto remanente puede facilitarse mediante la inserción transanal de una engrampadora circular, dilatadores de Hegar o un sigmoideoscopio rígido. El muñón rectal se moviliza sólo lo necesario para exponer una superficie adecuada y apropiada para aplicar la engrampadora circular. Una vez que el muñón rectal ha sido suficientemente movilizado, se realiza la disección de la parte intraabdominal de la colostomía y el descenso del colon proximal y del ángulo esplénico. Este último paso se efectúa generalmente para asegurar una anastomosis libre de tensión. Una incisión circunferencial en la piel alrededor del sitio de la ostomía, completa la movilización de la colostomía. Se revisa el borde de la ostomía y el colon proximal, para remover el tejido cicatrizal excesivo y se asegura con una jareta de polipropileno, el yunque de tamaño adecuado de una engrampadora circular. Cualquier sigmoides distal residual debería ser resecado para prevenir la agresión isquémica a la anastomosis. Una vez reintroducido en la cavidad abdominal, se cierra la aponeurosis de la antigua ostomía con una sutura de polipropileno, se restablece el neumoperitoneo y se crea una anastomosis término-terminal colorrectal con una engrampadora circular endoluminal de tamaño adecuado. De ser posible, se evita el uso de una engrampadora con diámetro menor de 28 mm. La herida de la ostomía es dejada abierta o se cierra con una jareta usando una sutura absorbible, permitiendo la inserción sólo de un dedo meñique (Fig. 1).
• FIGURA 1: Colocación de los puertos: trócar umbilical de 12 mm introducido bajo visión directa, trócar de 12 mm en el área del cuadrante inferior derecho, trócar de 5 mm en el cuadrante superior derecho y trócar de 5 mm en el cuadrante superior izquierdo, de ser necesario.


Resultados
La RLH fue realizada en 28 pacientes consecutivos desde 1991 hasta 2008. Todos tenían colostomías del lado izquierdo. Quince de los 28 pacientes (53,6%) fueron mujeres. La edad media de todos los pacientes fue de 61,1 años (DE 15,3) y el peso promedio fue de 72,3 kg (DE 20,1). El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 25,47 kg/m2 (DE 1,28) en 7 pacientes que fueron operados entre 2005 y 2008. El IMC no estaba disponible en la base de datos de los autores antes del año 2005 (Tabla 1).
• TABLA 1: Resumen de los resultados en 28 pacientes sometidos a reconstrucción laparoscópica de un procedimiento de Hartmann

Factor  Pacientes (n = 28)

Sexo femenino, n° (%) 15 (53,6)

Edad, media (DE) años 61,11 (15,3)

Peso, media (DE) kg 72,3 (20,1)

Diagnósticos, n° (%)
   Diverticulitis
   Cáncer
   Otros 
19 (67,9)
6 (21,4)
3 (10,7)
 

Tiempo operatorio, media (RIC) min   166,18 (74,41)

Eventos intraoperatorios, n° (%)
   Complicaciones intraoperatorias
   Conversión 
1 (3,6)
0

Eventos postoperatorios, n° (%)
   Complicaciones quirúrgicas postoperatorias
   Complicaciones médicas postoperatorias
   Mortalidad 
3 (10,7)
0
0

Días para tolerar dieta, media (RIC) 4 (3-4)

Días para el egreso, media (RIC)  5 (3,5-6)

RIC: rango intercuartilar
DE: desvío estándar
Las indicaciones para el procedimiento inicial de Hartmann incluyeron: diverticulitis complicada en 19 pacientes (67,9%), cáncer obstructivo de sigmoides en 6 pacientes (21,4%) y “otros” en los restantes 3 pacientes (10,7%): 1 vólvulo de sigmoides, 1 colitis distal de Crohn con perforación y 1 colitis indeterminada. Todos los procedimientos primarios habían sido realizados a cielo abierto.
La duración media de la cirugía para RLH fue de 166,18 minutos (DE 74,41). El tamaño de la apertura en el sitio de la ostomía varió dependiendo de si fue dejado abierto o cerrado con una sutura en bolsa de tabaco. El momento de la reconstrucción para todos los pacientes fue a más de 3 meses del procedimiento inicial, con la mayoría de ellos más de 6 meses después.
Hubo 1 complicación intraoperatoria (3,6%): hemorragia del mesenterio, que fue controlada laparoscópicamente. No hubo conversiones a cirugía abierta. Hubo 3 complicaciones postoperatorias (10,7%): 1 hematoma de la pared abdominal, tratado conservadoramente, 1 íleo prolongado y 1 hematoma pélvico infectado, drenado percutáneamente.
No hubo mortalidad a los 30 días. El tiempo medio para la recuperación de la función intestinal fue de 4 días y el tiempo medio para el egreso hospitalario fue de 5 días.
Discusión
Los resultados de este estudio demuestran que la RLH puede ser realizada después de un procedimiento primario con resultados que se comparan favorablemente con la bibliografía sobre cirugía abierta y corroboran la bibliografía sobre cirugía laparoscópica. La reconstrucción fue posible en todos los casos de pacientes seleccionados para RLH en este estudio. Eso parecería indicar que los casos de no reconstrucción obedecen a otras causas relacionadas con el paciente y su familia (edad, comorbilidades, obesidad mórbida). Por lo tanto, a todos los pacientes que fueron considerados como candidatos apropiados para la reconstrucción, se les ofreció el abordaje laparoscópico.
En la presente serie de 28 pacientes, los eventos adversos intra y postoperatorios (3,6% y 10,7%, respectivamente) se comparan favorablemente con los reportados en la literatura para la reconstrucción de un Hartmann por cirugía abierta (13%-50%) [1-5] o por cirugía laparoscópica (9%-25%) [6-23]. No se hallaron filtraciones clínicas y no hubo mortalidad. No fueron necesarias conversiones, dado que todas las operaciones fueron completadas laparoscópicamente. La recuperación de la función intestinal fue buena (media de 4 días) y el tiempo de egreso fue temprano (media de 5 días). Aunque sólo fueron incluidos 28 pacientes en este estudio, así y todo es una de las series más grandes en la bibliografía, aún 15 años después del reporta de la primera RLH. Esto atestigua la dificultad y el desafío técnico de este procedimiento. La restauración abierta de la continuidad intestinal puede ser más fácil, pero parece estar asociada con una morbilidad y mortalidad significativas.
Una revisión de la literatura revela que se han publicado sólo unas pocas series pequeñas de casos y que no existe ningún ensayo controlado y randomizado sobre la RLH [6-23]. El estudio más grande fue el de Vacher y col. [13], y consistió en 38 pacientes. Su tasa de conversión fue del 15,8% (6 de 38), la tasa de morbilidad fue del 23,5% y la de mortalidad del 2,7%. Rosen y col. [11], publicaron una serie comprendiendo 22 pacientes con un tasa de conversión del 9% y una de complicaciones del 18%, sin mortalidad. En una serie reciente de Carus y col. [15], 28 pacientes tuvieron una tasa de conversión del 17,9% (5 de 28) y una tasa de complicaciones del 17,9%, sin mortalidad. Macpherson y col. [10], no tuvieron conversiones en su serie de 12 pacientes. La mayoría de los estudios previos se refieren a RLH después de un procedimiento de Hartmann primario a cielo abierto. Interesantemente, Chouillard y col. [17], publicaron una serie de 27 pacientes que fueron sometidos a RHL después de un procedimiento primario de Hartmann laparoscópico. La tasa de conversión fue del 15% y la de morbilidad del 15% y no hubo mortalidad.
La reversión laparoscópica de un Hartmann es una alternativa valiosa a su contrapartida abierta, en un intento por lograr los beneficios tradicionalmente asociados con la cirugía mínimamente invasiva. Una de las limitaciones de este estudio es la ausencia de una cohorte de cirugía abierta para la comparación. La derivación juega un rol importante. El desvío en la selección es también un tema en este estudio; sin embargo, casi todos los pacientes que fueron considerados adecuados para la reconstrucción, fueron abordados laparoscópicamente por los autores, lo que podría minimizar el desvío. Los únicos pacientes que podrían ser considerados como candidatos no apropiados son los pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2) y aquellos que no toleran el neumoperitoneo. Un ensayo controlado y randomizado no sería probablemente efectuado en esta área y las series de casos como la presente (con datos recolectados prospectivamente), son útiles para los cirujanos que buscan información sobre este tópico.
Un punto técnico para discusión es la ubicación del primer trócar. Los autores han usado el ombligo para la primera entrada, aún con incisiones previas en la línea media, con una disección muy cuidadosa en los planos subaponeuróticos. Otros sitios posibles descritos son el cuadrante inferior derecho [14], el cuadrante superior izquierdo [11] o el lugar de la ostomía [11,14]. Esa decisión depende del juicio del cirujano actuante y del nivel de comodidad. Esta serie muestra que ir a través del ombligo es una opción razonable. No hubo lesiones relacionadas con los trócares, porque la incisión nunca se efectuó a menos que se lograra una visualización directa. Los trócares ulteriores fueron colocados bajo visión directa, como se mencionó en la sección de métodos. La causa más común para variar esa ubicación de los puertos es la lisis de las adherencias. Obviamente, la parte más demandante técnicamente de la cirugía está relacionada con la lisis extensa de adherencias, que frecuentemente se requiere para visualizar la pelvis (y el muñón rectal). Paciencia y precaución son valores necesarios.
Un tema técnico adicional relacionado con la extensión de la disección del muñón rectal. Cuando hay suficiente muñón rectal disponible para realizar una anastomosis segura, no se realiza una disección adicional para evitar lesionar el recto o comprometer el flujo vascular. Los autores creen que eso reduce el riesgo de filtración debida a un pobre aporte vascular. En ocasiones, se requiere una disección más extensa si el recto yace en un ángulo que impide el pasaje de la engrampadora. Finalmente, si aún está presente algo de sigmoides distal, usualmente es resecado para disminuir la chance de una diverticulitis recurrente, para asegurar que no existe un segmento del colon, con vascularización comprometida, usado para la anastomosis y para hacer más fácil el pasaje de la engrampadora hasta el final del muñón para efectuar la anastomosis.
Una razón que puede servir para explicar los buenos resultados de este estudio puede ser el momento de realización de la RLH. Es  probablemente útil esperar al menos 6 meses antes del procedimiento secundario. Al momento de realizarse la laparoscopía, es a menudo sorprendente hallar pocas adherencias, si se empleó un período de gracia lo suficientemente largo entre los procedimientos. Por lo tanto, vale la pena introducir un laparoscopio en todos los pacientes, para evaluar la factibilidad de hacer la reconstrucción laparoscópicamente, especialmente considerando los beneficios para el paciente. La razón habitual para la conversión es la inhabilidad para liberar adecuadamente las adherencias lo suficiente, como para definir la anatomía abdomino-pelviana. La experiencia de los cirujanos de este estudio también juega su parte. No obstante, los mismos consideran que cualquier cirujano general que tenga experiencia con cirugía laparoscópica colorrectal, podría realizar este procedimiento seguramente si se siguen las guías que se han delineado aquí. Muchas de las habilidades usadas en esos procedimientos pueden ser transferidas a la reconstrucción de un procedimiento de Hartmann. También es importante, si es posible,  que en la primera cirugía no se movilice en ángulo esplénico y que no se realice la disección pélvica por debajo del promontorio sacro. Esto hace que la reconstrucción sea técnicamente menos desafiante, tanto para el abordaje abierto como para el laparoscópico.
Conclusión
La reconstrucción laparoscópica de un procedimiento de Hartmann es segura y factible en manos experimentadas. Se asocia con baja morbilidad, rápido retorno de la función intestinal y corta estadía hospitalaria. Aunque frecuentemente es necesaria una extensa liberación de adherencias, la conversión a un procedimiento abierto no es común. Un abordaje mínimamente invasivo debería ser considerado como una buena alternativa para la reconstrucción del Hartmann.
Dres. Huynch H, Trottier DC, Soto CM, Moloo H, Poulin EC, Mamazza J, Boushey RP
Can J Surg 2011; 54(2): 133-137