Tiroidectomía robóticamente asistida vs. endoscópica convencional

El objetivo de este estudio fue demostrar la superioridad y excelencia de la cirugía tiroidea robótica, mediante la comparación de los resultados quirúrgicos tempranos de la tiroidectomía endoscópica asistida robóticamente vs. la tiroidectomía endoscópica convencional
 
Introducción
La tiroidectomía convencional abierta utilizando un abordaje directo a través del cuello, brinda un medio efectivo y seguro para el manejo quirúrgico de la enfermedad de la glándula tiroides, pero deja una cicatriz perceptible en un área altamente visible [1]. Dado que la incidencia de la patología tiroidea es alta en las mujeres, y que ha aumentado la necesidad de mejorar la calidad de vida postoperatoria, se han hecho muchos esfuerzos para eliminar la cicatriz visible en el cuello [2-23]. Después de que Garnier describiera por primera vez la cirugía endoscópica del cuello en 1996, los procedimientos endoscópicos basados en varios abordajes, han sido ampliamente aplicados para minimizar las cicatrices [2-18,24]. La adopción de un procedimiento endoscópico, brinda una mejor apariencia cosmética y ofrece varias ventajas extras, por ejemplo, disminución de la hiperestesia o  parestesia en la cara anterior del cuello y menor malestar durante la deglución al evitar la incisión transversal transversa [2,4-18]. Como resultado de esos beneficios, la tiroidectomía endoscópica es considerada por muchos cirujanos, como una buena opción de tratamiento para la enfermedad tiroidea benigna [2-5,7,8,10,11,13,16,18,22,23].
Recientemente, algunos investigadores aplicaron la tiroidectomía endoscópica en pacientes con carcinoma de tiroides, con pronóstico favorable [4,6-9,13-15,17,23]. Después de probar la factibilidad de la tiroidectomía endoscópica en casos seleccionados, sugirieron cuidadosamente a la tiroidectomía endoscópica, como una opción de tratamiento en pacientes con carcinoma tiroideo bien diferenciado, de bajo riesgo [4,6-9,13-15,17,23].
Sin embargo, a pesar de sus ventajas, la tiroidectomía endoscópica tiene algunas limitaciones técnicas, que comparte con muchos otros tipos de cirugía mínimamente invasiva [19-21,25,26], Los instrumentos endoscópicos rígidos, rectos, sin articulaciones y una visión bidimensional (2-D), son radicalmente diferentes de la situación en la cirugía convencional, realizada por exquisitas manos de cirujano [6,8,19-21,23,25,26], Asimismo, particularmente en el área de cabeza y cuello, el espacio de trabajo durante la cirugía endoscópica es estrecho y confinado [3,6,7,23].
En muchos campos, los cirujanos han introducido técnicas robóticas para procedimientos mínimamente invasivos y han superado gradualmente esas limitaciones [19-21,25,26], La reciente introducción del sistema quirúrgico robótico da Vinci (Intuitive, Inc., Sunnyvale, CA) en la tiroidectomía endoscópica, mejoró la destreza instrumental y le brindó al cirujano un sistema operatorio ergonómicamente diseñado [19-21,25,26].
El objetivo de este estudio fue demostrar la superioridad y excelencia de la cirugía tiroidea robótica mediante la comparación de los resultados quirúrgicos tempranos de la tiroidectomía endoscópica asistida robóticamente, versus la tiroidectomía endoscópica convencional utilizando un abordaje transaxilar sin aire, en el microcarcinoma tiroideo papilar (MCTP).
Pacientes y métodos
Pacientes
Desde noviembre de 2001 hasta julio de 2009, 1.489 pacientes con carcinoma tiroideo papilar fueron sometidos a cirugía tiroidea endoscópica, utilizando un abordaje transaxilar, sin gas, en el Departamento de Cirugía  del Yonsei University Medical Center. La tiroidectomía endoscópica convencional fue introducida por primera vez en noviembre de 2001 y la tiroidectomía robóticamente asistida en octubre de 2007 [6,8,13,19-21].
Las seguridades oncológicas de los procedimientos endoscópicos convencionales y robóticos no han sido completamente establecidas y, en consecuencia, los candidatos fueron limitados al carcinoma tiroideo bien diferenciado, con bajo riesgo [6,8,13,19-21].
Las evaluaciones preoperatorias de los nódulos tiroideos fueron hechas mediante biopsia con aguja fina (BAF), estadificación ecográfica de alta resolución y tomografía computada (TC) de cuello. El examen ecográfico incluyó ambos lóbulos tiroideos y todos los niveles del cuello (I-VI) [27]. En todos los pacientes se diagnosticó preoperatoriamente un carcinoma tiroideo papilar bien diferenciado. El tamaño de los tumores, invasión extratiroidea, infiltración tumoral de las estructuras adyacentes y compromiso ganglionar, fueron evaluados mediante ecografía preoperatoria [27]. Un hallazgo ecográfico, tal como la pérdida de ecogenicidad de la cápsula tiroidea en el sitio de contacto del tumor primario, o el contacto con la cápsula tiroidea adyacente a lo largo de más del 25% del perímetro de un tumor, indicaron extensión extratiroidea [27].
Los casos de MCPT (tamaño del tumor ≤ 1,0 cm) sin invasión tumoral extratiroidea definida, fueron enrolados en este estudio. Los casos con múltiples metástasis ganglionares laterales en el cuello, infiltración periganglionar en un ganglio linfático metastático o con metástasis a distancia, fueron excluidos. Los casos con un tumor localizado en el área tiroidea dorsal (particularmente en la muesca traqueo-esofágica) con invasión capsular posterior o extensión a una estructura adyacente, también fueron excluidos, debido a la posible lesión de la tráquea, esófago o nervio laríngeo recurrente (NLR), durante el procedimiento.
Desde noviembre de 2001 a julio de 2009, 706 pacientes fueron tratados con tiroidectomía endoscópica convencional y, de ellos, 570 pacientes con MCTP fueron enrolados en este estudio (grupo endoscópico convencional: GE). Desde octubre de 2007 a julio de 2009, se efectuó la tiroidectomía endoscópica robóticamente asistida en 783 pacientes, utilizando el sistema robótico da Vinci y 580 de esos pacientes con  MCTP fueron también enrolados (grupo robótico: GR).
La extensión de la tiroidectomía se determinó de acuerdo con las guías establecidas por la American Thyroid Association. Los pacientes con lesiones múltiples, lesiones bilaterales, invasión capsular tiroidea durante la cirugía, antecedentes de radioterapia de cabeza o cuello, o antecedentes familiares de primer grado de cáncer tiroideo, fueron sometidos a tiroidectomía total. La disección profiláctica ipsilateral del compartimiento central del cuello fue realizada en todos los pacientes. En los pacientes con un ganglio linfático lateral en el cuello con sospecha de metástasis, se realizó una disección ganglionar linfática selectiva. Los pacientes con biopsia por congelación negativa fueron incluidos, pero aquellos sometidos a una disección radical modificada del cuello combinada, debido a las metástasis en los ganglios laterales, fueron excluidos.
A todos los pacientes se les administró levotiroxina para la supresión de la hormona estimulante tiroidea (TSH por thyroid stimulating hormone), inmediatamente después de la cirugía. A los pacientes con indicación de terapia con iodo radioactivo, se los sometió al procedimiento a las 4 a 6 semanas después de la tiroidectomía total. Los niveles de tiroglobulina sérica fueron controlados y se efectuó una ecografía cada 3 o 6 meses.
Métodos operatorios
Los procedimientos utilizados en los 2 grupos fueron idénticos hasta la colocación del retractor externo para mantener un espacio de trabajo adecuado. Los autores han descrito previamente ambos procedimientos en detalle [6,8,13,19-21].
El paciente fue colocado en posición supina con el cuello levemente extendido. El brazo del lado de la lesión es elevado dentro del rango de movilidad del hombro, para evitar la parálisis del plexo braquial. El brazo es fijado para lograr la distancia más corta entre la axila y la cara anterior del cuello. Después de realizar una incisión vertical de 5 a 6 cm, a lo largo del borde lateral del músculo pectoral mayor en la axila, se preparó un colgajo de piel subplatismal desde la axila al cuello anterior, a través de la bifurcación del músculo esternocleidomastoideo (ECM). El retractor externo es colocado después de levantar el colgajo muscular hasta visualizar la tiroides contralateral.

Procedimiento endoscópico
Después de colocar el retractor externo, se efectúa una segunda incisión en piel (0,5 cm de longitud) sobre el lado medial de la pared torácica anterior, justo por debajo de la cabeza de la clavícula y lateral a la cabeza esternal del músculo ECM, para la inserción del material endoscópico. Luego se coloca una cámara endoscópica de 45º en extremo cefálico de la incisión axilar. Mientras un asistente sostiene la cámara, la glándula tiroidea es retraída utilizando instrumentos endoscópicos. La glándula tiroidea es retraída y disecada utilizando un disector endoscópico y un bisturí armónico Harmonic Scalpel (Johnson & Johnson Medical, Cincinnati, OH), que permiten que el cirujano use ambas manos. Los detalles del procedimiento endoscópico convencional fueron descritos en reportes previos de los autores [6,8,13] (Figs. 1A, B).
• FIGURA 1, A, B. Tiroidectomía endoscópica convencional
Procedimiento robótico
Se realiza una segunda incisión en piel de 0,8 cm para la inserción de los 4 brazos robóticos, sobre la pared torácica anterior, del lado del tumor (2-4 cm superiormente y 6-8 cm medialmente al pezón y lejos del esternón). El atraque robótico se realiza después de colocar el retractor externo. Un telescopio de 30º de doble canal, controlado por el cirujano, se coloca luego en el centro de la incisión. Un disector de Maryland y tijeras curvas conectadas al bisturí armónico (ambos de Intuitive Surgical) son colocados después en ambos extremos laterales de la incisión axilar. Una pinza Prograsp (Intuitive Surgical) es insertada luego, a través de una segunda incisión. en la pared anterior del tórax y colocada lateralmente a la rama esternal del músculo ECM. La glándula tiroides es retraída utilizando una pinza Prograsp en el 4º brazo robótico y la disección es realizada utilizando una tijera curva armónica y un disector de Maryland. Este procedimiento le permite al cirujano usar 3 brazos robóticos durante la tiroidectomía robóticamente asistida. Los detalles del procedimiento robótico fueron descritos en reportes previos de los autores [19-21] (Fig. 2A, B).
• FIGURA 2, A, B. Tiroidectomía robóticamente asistida
Análisis estadístico
Las características clínico-patológicas, resultados quirúrgicos, tales como tiempos operatorios, estadía hospitalaria postoperatoria, número de ganglios linfáticos recuperados, complicaciones postoperatorias y completitud quirúrgica, y los tipos de operación en los 2 grupos, fueron comparados retrospectivamente.
Los datos continuos, cuantitativos, son expresados como medias ± desvío estándar y los datos categóricos, cualitativos, como frecuencias y porcentajes. Los grupos fueron comparados utilizando la prueba de x², la de U de Mann-Whitney, la de t de Student o la exacta de Fisher, para las variables cualitativas o cuantitativas, según lo apropiado. Los valores de P < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa SPSS, versión 15.0 (SPSS, Chicago, IL).
Resultados
Las características clínicas de los 2 grupos se muestran en la Tabla 1. La edad media fue más baja en el GE que en el GR (38,5 ± 9,2 años en GE y 40,3 ± 9,5 años en el GR, P = 0,001). Los tipos de operaciones realizadas fueron también significativamente diferentes en los 2 grupos. Menos que una tiroidectomía total fue efectuado en 499 pacientes (87,5%) en el GE y en 445 pacientes (76,7%) en el GR. La tiroidectomía total fue realizada en 71 pacientes (12,5%) en el GE y en 135 pacientes (23,3%) en el GR y, por lo tanto, la tiroidectomía total fue efectuada significativamente más frecuentemente en el GR (P < 0,001). No hubo casos de conversión en cada grupo. Las estadías hospitalarias postoperatorias no fueron significativamente diferentes.
• TABLA 1: Características clínicas de los pacientes en los 2 grupos del estudio

  Tiroidectomía endoscópica
convencional
(n = 570) Tiroidectomía endoscópica robóticamente
asistida (n = 580)  P

Edad (años) 38,5 ± 9,2  40,3 ± 9,5 0,001

Relación de género (M:F) 15:555 (1:37)  39:541 (1:13,9)  0,001

Tipo de operación
Menos que tiroidectomía total
Tiroidectomía total
499 (87,5%)
71 (12,5%)
445 (76,7%)
135 (23,3%)
 
< 0,001
 

Estadía hospitalaria (días) 3,4 ± 2,8 3,3 ± 0,8 0,241

Tiempo de atraque (minutos) - 5,6 ± 2,7   

Tiempo total de operación (min)
- Menos que tiroidectomía total
- Tiroidectomía total 
127,1 ± 40,8
158,4 ± 50,5
 
126,8 ± 34,5
151,7 ± 35,4
 
0,907
0,268
 

Tiempo real de operación (min)
Menos que tiroidectomía total
Tiroidectomía total
 
127,1 ± 40,8
158,4 ± 50,5
 
121,6 ± 34,1
146,7 ± 34,5
 
0,028
0,052
 

Recuperación de ganglios centrales (N) 3,6 ± 3,2  4,3 ± 3,6  < 0,001

Los tiempos operatorios totales fueron similares en los 2 grupos (P = 0,907 para menos que una tiroidectomía total y P = 0,268 para la tiroidectomía total). No obstante, los tiempos operatorios difirieron en el armado en los 2 grupos. El “tiempo de atraque” requerido para la cirugía robótica fue de 5,6 ± 2,7 minutos y, cuando fue excluido, el “tiempo operatorio real”, esto es, el tiempo pasado por el cirujano, fue significativamente más corto en el GR en los casos de menos que una tiroidectomía total (127,1 ± 40,8 minutos en GE vs. 121,6 ± 34,1 minutos en GR; P = 0,028).
Asimismo, para la tiroidectomía total, el tiempo real de operación tendió a ser más corto en el GR (158,4 ± 50,5 minutos en GE vs. 146,7 ± 34,5 minutos en GR; P = 0,052). Finalmente, el número de ganglios centrales recuperados fue significativamente mayor en el GR (3,6 ± 3,2 vs. 4,3 ± 3,6; P < 0,001).
Los 2 grupos fueron comparados también en términos de características histopatológicas (Tabla 2). Los tamaños tumorales medios en el GE y en el GR fueron 0,56 ± 0,20 cm y 0,58 ± 0,21 cm, respectivamente, lo que no fue significativamente diferente (P = 0,082). Las metástasis en los ganglios centrales (P = 0,003) y la invasión capsular (P = 0,014) fueron más frecuentes en el GR, pero la multiplicidad (P = 0,115) y bilateralidad (P = 0,281) fueron similares en ambos grupos. Un estadio tumoral avanzado (lesión T3) fue más frecuente en el GR (P = 0,046). Dos pacientes tuvieron una lesión T4a en ambos grupos. En el GE, un caso mostró adherencia traqueal con sospecha de invasión traqueal durante la inspección macroscópica, lo que no había sido sugerido por los estudios por imágenes preoperatorios. La tráquea fue desgarrada durante la disección con un coagulador ultrasónico y seguidamente reparada mediante la sutura primaria endoscópica, sin filtración aérea postoperatoria. En otros 2 casos (1 en GE y 2 en GR) se observó la invasión del tumor al NLR, lo que no había sido sugerido preoperatoriamente por la ecografía. Los 3 casos fueron tratados mediante el rasurado del nervio y sólo 1 paciente mostró ronquera transitoria en el GR y ninguno experimentó parálisis permanente del nervio. Los estadios TNM fueron más avanzados en el GR (P = 0,009).
• TABLA 2: Características histopatológicas de los 2 grupos del estudio

  Tiroidectomía
endoscópica
convencional (n = 570) Tiroidectomía
endoscópica
robóticamente
asistida (n = 580)  P

Tamaño del tumor (cm)  0,56 ± 0,20  0,58 ± 0,21 0,082

Metástasis ganglionar central
   No
   Si
446 (78,2%)
124 (21,8%)

409 (70,5%)
171 (29,5%) 0,003
 

Invasión capsular
  
   No
   Si 
365 (64,0%)
205 (36,0%) 
330 (56,9%)
250 (443,1%) 0,014
 

Multiplicidad
   No
  Si 
472 (82,8%)
98 (17,2%) 
459 (78,1%)
121 (43,1%)  0,115

Bilateralidad
  
   No
   Si 
529 (92,8%)
41 (7,2%) 
528 (91,0%)
52 (9,0%)
0,281

Estadio T
   1
   3
   4ª
 
365 (64,0%)
203 (35,6%)
2 (0,4%) 
330 (56,9%)
248 (42,8%)
2 (0,3%)
0,046
 

 Estadio N
  
   0
   1a 
446 (78,2%)
124 (21,8%) 
409 (70,5%)
171 (29,5%) 0,003
 

 Estadio TNM
 
   1
   3
   4a 
503 (88,2%)
65 (11,4%)
2 (0,4%) 
484 (83,4%)
96 (16,6%)
0 (0,0%)  0,009
 

Las complicaciones intra y postoperatorias fueron también comparadas (Tabla 3). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas, excepto por la tasa de hipocalcemia transitoria, que fue significativamente más frecuente en el GR (19,7% vs. 37,8%; P = 0,011). Hubo 1 caso de hipocalcemia permanente en el GE y ninguno en el GR. Veintinueve pacientes en el GE (5,1%) y 19 en el GR (3,3%), experimentaron ronquera transitoria, lo que no fue significativo (P = 0,141). La parálisis permanente del nervio laríngeo recurrente fue observada en 1 paciente (0,2%) en el GE y en 4 (0,7%) en el GR, lo que tampoco fue una diferencia significativa (P = 0,374). En 4 de esos 5 pacientes (1 en GE y 3 en GR) la resección incidental del NLR fue responsable y se efectuó simultáneamente 1 tiroplastia tipo I o una laringoplastia con inyección de Rofilan. En el caso del paciente restante con lesión permanente del nervio laríngeo recurrente en el GR, no ocurrió ninguna lesión definitiva del nervio durante el procedimiento, pero desarrolló un cambio de la voz postoperatoriamente. Después de 2 años de seguimiento alejado sin cambios, se produjo una recuperación completa de la voz mediante una laringoplastia con inyección de Rofilan.
• TABLA 3: Comparación de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias

   Tiroidectomía
endoscópica
convencional
(n = 570)  Tiroidectomía
endoscópica
robóticamente
asistida (n = 580)
P

Hipocalcemia transitoria  14 (19,7%)  51 (37,8%) 0,011

Hipocalcemia permanente 1 (1,4%)  0 (0%) 0,345

Ronquera transitoria 29 (5,1%) 19 (3,3%) 0,141

Lesión permanente del NLR 1 (0,2%)  4 (0,7%) 0,374

Formación de seroma  8 (1,4%) 17 (2,9%)  0,104

Formación de hematoma
 Manejo conservador
 Reoperación 
2 (0,4%)
3 (0,5%) 
2 (0,3%)
1 (0,2%) 
1,000
0,370

Filtración de quilo  2 (0,4%)  0 (0,0%)  0,245

Lesión traqueal 3 (0,5%)  2 (0,3%) 0,684

Lesión por tracción del brazo ipsilateral 1 (0,2%)  1 (0,2%)  1,000

La lesión traqueal durante la disección ocurrió en 3 casos en el GE y en 2 casos en el GR (P = 0,684). En el GE, un caso fue reparado mediante la colocación endoscópica de una sutura primaria, como ya fuera mencionado, y los otros, que tenían una lesión traqueal y esofágica mínimas, fueron manejados conservadoramente. En el GR, un caso fue manejado mediante la colocación robótica de una sutura primaria y el otro, con una lesión mínima, fue manejado conservadoramente. Todos los casos fueron extubados exitosamente después de confirmar la ausencia de filtraciones de aire. Además, 2 casos de filtración de quilo después de una disección selectiva de ganglios linfáticos en el GE, fueron manejados conservadoramente. La lesión por tracción del brazo ipsilateral (1 caso en cada grupo) se recuperó espontáneamente dentro de los 6 meses de la cirugía.
Los resultados ecográficos a año de seguimiento alejado estuvieron disponibles en 1.010 casos (544 en el GE y 466 en el GR, Tabla 4). No ocurrió recidiva en ninguno de los 2 grupos. Los niveles séricos de tiroglobulina postoperatoria, después de la supresión TSH, estuvieron disponibles en 203 casos después de la tiroidectomía total (70 casos en el GE y 133 casos en el GR) y se halló que se habían mantenido en el nivel más bajo. Los niveles medios de tiroglobulina no fueron significativamente diferentes en los 2 grupos (0,39 ± 1,02 ng/mL en GE vs. 0,41 ± 0,83 ng/mL en GR; P = 0,854). Además, 151 pacientes (53 casos en el GE y 98 casos en el GR) fueron sometidos a radioterapia con iodo después de la tiroidectomía total y no se observó una captación significativa de iodo en ningún grupo.
• TABLA 4: Comparación de la completitud quirúrgica en los 2 grupos del estudio

  Tiroidectomía
endoscópica
convencional (n = 570) Tiroidectomía endoscópica robóticamente asistida (n = 580)  P

Recidiva en el seguimiento alejado con ecografía del cuello al año  0/544  0/466   

Nivel de tiroglobulina sérica postoperatorio (ng/mL)  0,39 ± 1,02  0,41 ± 0,83  0,854

Captación anormal después de radioterapia con iodo  0/53
  0/98
   

Discusión
El cáncer papilar de tiroides tiene una conducta biológica apacible y un pronóstico favorable. Asimismo, la detección del carcinoma papilar temprano de tiroides está en aumento, debido al amplio catastro y, como resultado de ello, la mayoría de los pacientes son curados o tienen largas sobrevidas con enfermedad estable después de la tiroidectomía [28,29]. La tiroidectomía abierta convencional ha sido aprobada como el tratamiento estándar para el carcinoma papilar de tiroides por cerca de un siglo, debido a su completitud oncológica, baja mortalidad y morbilidad quirúrgicas y su corto tiempo operatorio [1,2]. No obstante, la cicatriz inestética, claramente visible, que queda en el cuello, es considerada un inconveniente por la mayoría de los sobrevivientes, especialmente las mujeres, que constituyen la mayoría de los pacientes con carcinoma tiroideo [6-9,12-15,19-21,23]. Dado que la calidad de vida es considerada como tan importante como la sobrevida cuando se trata a pacientes con cáncer, existe la necesidad de una técnica quirúrgica avanzada, que logre mejores resultados funcionales [6-18].
La introducción de las técnicas endoscópicas para la tiroidectomía mejoró la sensación de bienestar de los pacientes con enfermedad tiroidea, al evitar las incisiones cervicales transversas y sacar las cicatrices del cuello [2,4-18]. Las cicatrices creadas por la endoscopía son mínimas y quedan cubiertas por las ropas. Asimismo, los cambios sensitivos somáticos y las molestias en la región anterior del cuello han sido reducidos, al evitar el abordaje directo que involucra la incisión anterior en el cuello [2,4-18]. Sobre la base de esos beneficios, algunos cirujanos han adoptado la tiroidectomía endoscópica para el tratamiento del carcinoma papilar de tiroides, pero las indicaciones para ese abordaje son limitadas [4,6-9,13-15,17,23]. Los distintos autores han sugerido que el procedimiento endoscópico con notables ventajas es tan efectivo como la tiroidectomía abierta convencional en la completitud quirúrgica, lo que hace a la tiroidectomía endoscópica una opción alternativa en los casos de carcinoma papilar de tiroides con bajo riesgo [4,6-9,13-15,17,23].
Sin embargo, la tiroidectomía endoscópica tiene algunas limitaciones, por ejemplo, imágenes en dos dimensiones sin sensación táctil y el uso de instrumentos endoscópicos rectos y largos, que genera probables colisiones debido lo estrecho del espacio de trabajo. Esas limitaciones también hacen difícil la tiroidectomía completa y una disección segura de los ganglios linfáticos, durante la tiroidectomía convencional endoscópica, para los cirujanos sin experiencia [19-21]. Dado que la completitud quirúrgica y la seguridad oncológica son prerrequisitos de la cirugía por cáncer, se necesitan algunos avances técnicos en el campo de la tiroidectomía endoscópica [19-21]. El sistema robótico da Vinci ha demostrado que ayuda a los cirujanos a realizar operaciones que requieren procedimientos más elaborados, en muchos campos quirúrgicos y, en años recientes, esta técnica ha sido aplicada a la tiroidectomía [19-21,25,26].
Este sistema quirúrgico robótico brinda un campo de visión en tres dimensiones (3-D) y magnifica las estructuras seleccionadas [19-21,25-26]. Sobre la base de la experiencia de los autores del presente trabajo, esas facilidades le permiten al cirujano percibir más certeramente la profundidad y el espacio en el campo quirúrgico y, por lo tanto, brindan una mejor apreciación de la profundidad y de la distancia. En particular, esa visión estereoscópica permite al cirujano medir la profundidad de la disección, lo que posibilita una mejor preservación de las glándulas paratiroides y de los nervios laríngeos recurrentes, por debajo del ligamento de Berry. Asimismo, durante la disección del lado opuesto de la glándula tiroides, esas imágenes le permiten al cirujano apreciar en 3-D las estructuras del polo superior y del ligamento de Berry, lo que permite una disección endoscópica subcapsular precisa, mientras que preserva el NLR contralateral y las glándulas paratiroides contralaterales superior e inferior. Además de esos beneficios, el brazo robótico brinda una visión estable, lo que reduce la fatiga del cirujano cuando se lo compara con la visión endoscópica convencional inestable.
Otra superioridad del procedimiento robótico sobre el endoscópico convencional, es que el cirujano usa los 3 brazos durante la operación. En la endoscopía convencional, el cirujano puede dirigir sólo 2 brazos durante la disección, lo que hace difícil crear condiciones apropiadas para la disección. Por ejemplo, mientras usa el disector Maryland y la pinza Prograsp, los planos óptimos para la disección se pueden obtener mediante la aplicación de tracción y contra-tracción de los tejidos tiroideos (Fig. 3). Asimismo, al controlar por sí mismo los brazos robóticos, el cirujano puede posicionar la glándula tiroides para permitir una disección fina y diestra, después de intercambiar los brazos, como se hace durante la tiroidectomía convencional abierta.
• FIGURA 3: A, B, La movilidad multiangular del disector de Maryland. A, durante la disección del polo superior derecho y ligadura de los vasos tiroideos superiores. B, durante la disección de los ganglios del compartimiento central. C, sistema de disección de tracción/contra-tracción

Adicionalmente, debido a sus 7 grados de libertad, que imitan a los de la muñeca y dedos humanos, el sistema robótico permite que los instrumentos sean movidos en muchas direcciones [19-212,25,26]. En particular, el espacio de trabajo durante la tiroidectomía endoscópica es profundo y estrecho y algunas zonas muertas son inaccesibles al bisturí armónico, porque el coagulador ultrasónico tiene un cuerpo recto, que no puede curvarse. En consecuencia, los instrumentos endoscópicos rígidos, usados durante los procedimientos endoscópicos convencionales, no pueden brindar un plano de disección en las zonas muertas y los cirujanos están obligados a vencer esas limitaciones con sus propios esfuerzos físicos y la aplicación de fuerza. Sin embargo, dada la movilidad tipo serpiente del disector de Maryland y la disponibilidad de pinzas Prograsp multi-articuladas, usando un sistema robótico, un cirujano puede alcanzar fácilmente un plano óptimo para las tijeras curvas armónicas.
Consecuentemente, aún en casos difíciles, por ejemplo, cuando el polo superior de la tiroides está ubicado alto y es difícil de manejar utilizando el equipo endoscópico recto convencional, los brazos del robot da Vinci le permiten al cirujano manipular y ligar los vasos con seguridad. Además, el procedimiento robótico permite una disección más fácil y precisa del compartimiento central del cuello en áreas cervicales profundas y estrechas, y simplifica la disección del compartimiento central contralateral, en casos de carcinoma bilateral o metástasis ganglionares bilaterales centrales.
Además, el sistema operatorio es controlado enteramente por el operador, lo que reduce algunos de los problemas causados por la dependencia de un asistente, que ocurren comúnmente durante la cirugía endoscópica convencional. El cuarto brazo robótico (equipado con una pinza Prograsp) puede reemplazar el rol de un asistente y ofrece un movimiento estable de retracción, y el 3º brazo, que sostiene la cámara, brinda una mejor visualización del campo quirúrgico que la que puede lograrse durante la cirugía endoscópica convencional [19-21]. Un agarre sólido y constante de la glándula, reduce la manipulación innecesaria de la tiroides y la posibilidad de siembra cancerosa durante la operación. Asimismo, la eliminación del temblor y el movimiento fino en escala reducen el esfuerzo del operador y permiten una manipulación estable, minuciosa y precisa, de los tejidos quirúrgicos. En consecuencia, el sistema robótico da Vinci permite que la tiroidectomía sea realizada con menos fatiga del operador y con un mayor comodidad, en una consola ergonómicamente diseñada [19,20].
Es este estudio, la tiroidectomía robótica fue superior a la tiroidectomía endoscópica convencional en términos de cantidad de ganglios linfáticos recuperados. Esto significa que, con el mismo largo de la incisión, el uso del robot amplía la extensión quirúrgica y permite la realización de operaciones más radicales. En relación con los tiempos operatorios, no se encontró una diferencia significativa entre los 2 grupos del estudio, en términos de tiempo total, y cuando el tiempo de atraque del robot no fue considerado, el procedimiento robótico permitió el ahorro de tiempo en los casos de menos que una tiroidectomía total. No obstante, eso pudo deberse a las diferentes características clínico-patológicas de los pacientes en los 2 grupos del estudio. El aseguramiento de un espacio de trabajo es más difícil en los pacientes masculinos, debido al colgajo cutáneo más tenso y a los hombros más anchos. Asimismo, durante la cirugía, el pectoral mayor abultado bloquea la visión del cirujano y, por lo tanto, la tiroidectomía por la vía transaxilar toma más tiempo y esfuerzo. En este estudio, la relación hombre/mujer en el GR fue mayor que en el GE. Además, los casos avanzados, tales como aquellos con lesión T3, invasión capsular o metástasis ganglionares centrales múltiples, fueron tratados más frecuentemente con tiroidectomía robótica. Asimismo, los autores consideran que el procedimiento robótico podría haber acortado los tiempos operatorios, si las características clínico-patológicas de los pacientes hubieran sido similares.
En términos de complicaciones postoperatorias, la hipocalcemia transitoria fue significativamente más frecuente en el GR, lo que pudo haber sido causado por una limpieza más completa del tejido tiroideo. La disección fina cercana a la glándula paratiroides bajo visión tridimensional magnificada, permite una remoción más completa de las fascia peritiroidea y de los tejidos blandos, que la que es posible durante la tiroidectomía endoscópica convencional, aunque eso resultó en un daño térmico transitorio de la glándula paratiroides o en una isquemia transitoria, debida a la evaporación del riego colateral microvascular de la glándula paratiroides. Sin embargo, la disección fue meticulosa y no ocurrió ningún hipoparatiroidismo permanente en los casos robóticos.
Debido a que la tiroidectomía total endoscópica convencional para el carcinoma papilar de tiroides, fue realizada por primera vez en la institución de los autores en octubre de 2005, la proporción de procedimientos de tiroidectomía total endoscópica en el número total de procedimientos endoscópicos convencionales, calculado sobre una base de 6 meses, aumentó gradualmente hasta el 32% en octubre de 2008 y, seguidamente, cayó al 11% en marzo de 2010. La primera tiroidectomía total robótica fue realizada en noviembre de 2007 y, al momento de escribirse este trabajo, los autores habían realizado más de 1.000 casos de tiroidectomía robótica en pacientes con carcinoma papilar de tiroides. En contraste con la tiroidectomía endoscópica convencional, la proporción de tiroidectomía total robótica entre los procedimientos robóticos para carcinoma papilar, aumentó rápidamente a más del 42% y luego se amesetó. Durante la tiroidectomía total o en los casos de estadios avanzados, los cirujanos muestran una tendencia a preferir la tiroidectomía robótica sobre la endoscópica convencional, porque permite que los procedimientos sean realizados más completamente y con una comodidad mayor. Asimismo, a medida que aumenta la experiencia con los procedimientos robóticos, se expanden las indicaciones de los mismos a casos más complejos. Sobre la base de la factibilidad y seguridad de la tiroidectomía robótica en el microcarcinoma papilar de bajo riesgo, la tiroidectomía robótica es realizada en los tumores papilares tiroideos > 1 cm en la institución de los autores, con resultados satisfactorios. Después de realizar más de 700 casos de tiroidectomía robótica, la pinza Prograsp fue insertada a través de la incisión axilar, colocada paralela a la hoja del retractor y los autores pudieron realizar así la tiroidectomía robótica, con una única incisión axilar. Asimismo, utilizando su experiencia en la disección lateral endoscópica del cuello, aplicaron el procedimiento robótico superior a pacientes con diagnóstico de cáncer papilar tiroideo con metástasis laterales en el cuello. Hasta el presente, han realizado más de 50 casos de tiroidectomía total robóticamente asistida con disección radical modificada del cuello adicional y han logrado resultados promisorios.
El uso de la técnica robótica les ha permitido obtener mejores resultados que con la endoscopía convencional en pacientes con MCTP. El historial de la técnica robótica en la tiroidectomía es corto, porque fue introducida recién en el último cuarto del año 2007, lo que hace que las declaraciones sobre resultados quirúrgicos a largo plazo sean prematuras. Sin embargo, este estudio muestra que los resultados del seguimiento a corto plazo de la tiroidectomía robótica y de la endoscópica convencional son similares. Se requiere un estudio a gran escala, con un término de seguimiento alejado más largo, para examinar más ampliamente la completitud quirúrgica.
Conclusiones
La aplicación de la tecnología robótica a la cirugía tiroidea endoscópica, podría superar las limitaciones de la cirugía endoscópica convencional durante el manejo quirúrgico del carcinoma papilar de tiroides de bajo riesgo. Como muestra este estudio, la tiroidectomía robótica brinda un alcance quirúrgico mayor y no aumenta la incidencia de complicaciones graves, en comparación con la tiroidectomía endoscópica convencional. Asimismo, los autores anticipan que la cirugía robótica expandirá las indicaciones para la tiroidectomía endoscópica, a casos más difíciles, tales como aquellos con invasión nerviosa, tamaño grande del tumor o ganglios metastásicos laterales del cuello.
Dres. Lee S, Ryu HR, Park JH, Kim KH, Kang SW, Jeong JJ, Nam KH, Chung WY, Park CS
Ann Surg 2011; 253(6): 1060-1066