La especialidad en Alemania, el Assistenzarzt, Tipps y como sobrevivir los primeros meses

Foto: © https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/8/86/Flag_of_Germany_(3-2_aspect_ratio).svg/1280px-Flag_of_Germany_(3-2_aspect_ratio).svg.png

Me preguntaban hace algunos días una colega mexicana, sobre cómo es el trabajo de residente en Alemania, y cómo poderse preparar para ello desde antes de terminar la carrera. Pues les dejo aquí un resumen de mis recomendaciones y tipps que le di, y que ahora les comparto a ustedes quienes no tienen mucha idea de como es el trabajo de Assistenzarzt:
Después de invertir tanto tiempo y dinero en aprender alemán, y en conseguir plaza en hospital; una vez que tenemos contrato en mano y sabemos la fecha tan esperada en la que iniciará por fin nuestro sueño de volvernos médicos residentes en Alemania nos asaltan muchas dudas, pues nunca hemos trabajado antes ni hecho practicas en hospitales alemanes, al menos yo nunca hice ninguna de las dos. 
1) No existe el sistema ABC de guardias: 
Desde que entras, eres bienvenido, el colega Assistenzarzt te muestra el primer día todo lo técnico, la papelería y el software médico que se utiliza en el hospital. Es bueno poner mucha atención, porque los alemanes no repiten las cosas, al día siguiente ya debes ser 100% independiente. Cuando ya te han presentado hasta el último colega y enfermera del hospital viene la parte más importante tu "Dienst Wunschzettel ", que es un calendario donde deberás escribir cuando quieres hacer "Dienst" o sea guardia y cuando quieres día libre, cuando planees hacer un curso, o irte de congreso a Mallorca, o cuando quieres vacaciones. Por eso se le llama Wunschzettel, en español papel de deseos, casi como la carta a los reyes magos, algo parecido. Siempre hay un Assistenzarzt ya mas experimentado que organiza las guardias y él o ella les tienes que entregar tu Wunschzettel y siempre con 2 meses de anticipación, si no se entrega a tiempo, mejor ni hacerlo, pues los alemanes son famosos en el mundo por planearlo todo, absolutamente todo. 
2) Un médico en guardia (Dienst) para todo el hospital, estaciones (piso), urgencias y si, hasta terapia intensiva:
En las guardias estas solo, tu y la enfermera de guardia, ningún alma en el hospital que pueda sacarte de apuro. Tu estás solo y tienes la responsabilidad médica y jurídica de sacar cualquier problema que se te atraviese. Pues por ello ya tienes título de medicina, ya tienes Berufserlaubnis y/o Approbation. Porque eres ya un médico no un estudiante, y estás en el hospital como Assistenzarzt para trabajar por los pacientes y para el hospital. 
Claro que por supuesto tienes a un medico adscrito el Oberarzt, pero dicha figura está en su casa o durmiendo y por supuesto lo puedes consultar por teléfono. En casos ya muy extremos se aparecen en el hospital. Como en mi Dienst del viernes pasado. Un paciente de 90 años me llegó a urgencias con un NSTEMI y en schock cardiogénico, mi Oberarzt llego en 10 minutos, y no miento, ahí estuvo y llego a tiempo cuando le estaba haciendo yo un Echo al paciente. Pero la mayoría de las veces tu estarás solo a cargo de tu servicio y de las urgencias en el hospital en las noches o dependiendo si es guardia de 24 hrs en fin de semana o turnos vespertino o nocturnos. 
En Alemania no hay medicos urgenciologos en hospitales como en México, de hecho no es una especialidad, sino una cualificacion (tipo diplomado o algo así), sino que cada residente de equis especialidad se ocupa de sus urgencias. Por ejemplo, los ginecos solo ven embarazadas y sangrados o urgencias ginecologicas, yo en interna, infartos, strokes, insuficiencia renal aguda, etc yo no suturo en guardias, ni veo accidentes, eso le toca al residente de trauma. Los abdomen agudo es un tema que siempre me confundirá. Todos los pacientes con abdomen agudo los ven los internistas y si es realmente quirúrgico, se le hace interconsulta al cirujano general, sino queda el paciente en medicina interna. 
Hay algunos hospitales grandes, como el mío, en el que se puede dar el lujo de tener un departamento de Urgencias, con Assistenzärzte que rotan y hacen turnos en Urgencias. Y así alivia un poco el trabajo de los médicos que están en piso o estación. Pero en muchos hospitales no es así. Hay algunos incluso, que también el Assistenzarzt que se queda 24hrs de guardia, es responsable de urgencias, piso (cardio, gastro, onko, hemato, neuro, pneumo), stroke unit, chest pain unit, y si hasta terapia intensiva (yo ya estuve en uno de esos). 

Es una responsabildad enorme. Asi que recomiendo prepararse con cursos de reanimacion como el ACLS, o el ATLS (si quieren hacer trauma) cursos de ultrasonido (pues estando solo en un hospital es super importante dominar minimo lo basico de ultrasonido), curso de echocardiografia, minimo para identificar si hay un infarto agudo, o en casos de tamponade pericardico. Cursos de radiologia, en muchos hospitales tienen radiologo, como en mi hospital es centro medico, ahi hay siempre radiologo que interpreta todo, pero en otros hospitales no!! y uno tiene que interpretar todo y solo, pues les recuerdo que el adscrito esta en su casa y solo se para en el hospital cuando es muy muy necesario (procedimiento de urgencia como PCI en un STEMI) y si no cuenta el hospital con cathlabor o terapia intensiva hay que telefonear a otros hospitales para encontrar lugar y poder transferir al paciente a tiempo para PTCA u otros procedimientos avanzados.  
3) En Alemania no hay jerarquías entre Assistenzärzte (residentes):
En Alemania no existen jerarquias de residencia (R1, R2, R3, etc) eso no existe. Desde que se inicia, se está a cargo de pacientes igual de complejos que tu companiero que ya lleva 3 anios trabajando. Se les puede preguntar a compañeros con más experiencia, pero gralmente tu tienes que solucionar el problema porque tu estas a cargo de tus pacientes, nadie te lleva de la mano. No es como en Mexico que los residentes ven a todos los pacientes en equipo, aqui no. El trabajo en Alemania es mas individualizado, solamente con el jefe Chefarzt o con los Oberärzte (adscritos) puedes hablar y decidir sobre el paciente, pero normalmente ya debes de haber llegado a un probable diagnóstico antes de consultarles, ellos verifican tus diagnósticos o te orientan cuando el caso es complejo, pero tu eres quien esta con el paciente todo el tiempo, da indicaciones a enfermería y da medicación. Es un sistema algo raro, y mas viniendo de Mexico, es el primer choque cultural al que uno se enfrenta. Pero crea responsabilidad e independencia, y lo más importante seguridad en uno mismo y en nuestras habilidades clínicas. Yo llevo 3 anios trabajando y ya estoy acostumbrada, al menos ya no me da miedo atender un STEMI o un Stroke yo sola en urgencias. Pero siempre que tengo duda, pregunto. 
4) El trabajo diario en la estación (piso) y los pases de visita:
El trabajo en piso o en estación es también otro choque cultural. Te asignan unos 12 a 15 pacientes de la estación (bueno si hay un número adecuado de Assistenzärzte sino te tocan de a 18 a 20 pacientes). Tu debes de pasar visita solo con tus pacientes 3 veces a la semana, normalmente con el jefe Chefarzt es un día a la semana, generalmente los lunes; y con el Oberarzt (adscrito) algún otro día equis de la semana. Cuando tu pasas visita solo debes decidir sobre terapia, otros procedimientos diagnósticos o si el paciente se va de alta. Normalmente le puedes hablar al Oberarzt por teléfono (todos los médicos y enfermeras, en si todo el personal portan celular o mobil propiedad del hospital con red interna, así siempre están disponibles) y discutir el caso, si crees que el paciente ya puede ser dado de alta y el Oberarzt lo verifica, tu escribes las nota de alta en la computadora, el Oberarzt la firma digitalmente, la imprimes y la entregas. Escribiré la otra semana otro post sobre como es la papelería y el software médico de los hospitales alemanes. Pero les adelanto que en Alemania las máquinas de escribir las encuentras en los museos. 
Otra cosa de los pases de visita, no son todos en bola, o sea, los otros Assistenzärzte ven a sus pacientes y cada quien se ocupa de sus pendientes. No es como en México que van todos los residentes en bola y los estudiantes e internos son masacrados con preguntas de fisiología o fisiopatología. No existe eso aqui. Es más el Oberarzt tampoco te bombardea de preguntas en el paso de visita. Las preguntas son más bien dirigidas al caso clínico del paciente actual, y diagnósticos diferenciales, más clínico, pero si no les contestas o no te acuerdas, pues tampoco pasa nada, no te dejan ni de castigo ni tema a desarrollar. De hecho las guardias de castigo y otros tipos de Bullying están prohibidos en Alemania con riesgo de demanda y problemas legales. 
Por último, los estudiantes e internos alemanes no hacen guardias ni tienen responsabilidad con los pacientes. En cuanto a lo académico, no es como en México que tienes clases todos los días. Aqui es de vez en cuando, normalmente un día a la semana, pero en muchos hospitales no hay clases. Puedes participar en ciertas ponencias, pero tampoco es obligatorio. El asunto es más autodidacta, nadie te presiona para que aprendas o no, ya es cosa de cada quien como terminen la especialidad, lo que si es que se debe de cumplir con todo lo que viene en el Logbuch que es un tipo de bitácora donde se registran todos los procedimientos o habilidades que se van aprendiendo de la especialidad y que debes de entregar a la Ärztekammer correspondiente para poder hacer el examen de especialista Facharztprüfung. Cuanto te tardes en llenar los Logbücher es tu problema, la Ärztekammer te da de 5-10 años para ser especialista Facharzt. Es por ello que hay veces que necesitamos cambiarnos de hospitales constantemente y poder conseguir todo lo requerido y llenar el Logbuch. 
Espero esto les ayude un poco a algunos a despejar sus dudas sobre como es el trabajo en Alemania. Ya les contaré a todos el próximo año como es el trabajo en Suiza y les daré una comparación para quienes planean irse a Suiza después de haber trabajado en Alemania. Saludos!!!